2019年7月31日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。《方案》提出了一個(gè)全面的改革路徑，從醫(yī)保準(zhǔn)入和醫(yī)保支付價(jià)、耗材零差率、兩票制和生產(chǎn)質(zhì)量的過(guò)程性監(jiān)管等領(lǐng)域入手，提出了“理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善高值醫(yī)用耗材全流程監(jiān)督管理，凈化高值醫(yī)用耗材市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境”。同時(shí)，通過(guò)加大財(cái)政投入和醫(yī)保激勵(lì)措施來(lái)推動(dòng)醫(yī)療行為陽(yáng)光化也是《方案》的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)，這體現(xiàn)了耗材治理也延續(xù)了結(jié)構(gòu)化調(diào)整的趨勢(shì)。
對(duì)高值耗材的改革討論由來(lái)已久，但至今沒(méi)有一個(gè)全面性的改革方案，此次《方案》的出臺(tái)也將對(duì)高值耗材市場(chǎng)帶來(lái)根本性的變革，促使原先帶金銷售的“以耗養(yǎng)醫(yī)”的商業(yè)模式全面轉(zhuǎn)型。而從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院尤其是公立三級(jí)醫(yī)院受到的政策影響，這也對(duì)耗材廠商的原有發(fā)展模式提出了根本性的挑戰(zhàn)。
公立三級(jí)醫(yī)院自2013年到2017年衛(wèi)生材料占收入比例明顯上升，從2013年11%上升到2017年14%，是各級(jí)別醫(yī)院中的。二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級(jí)醫(yī)院在藥占比下降的市場(chǎng)環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會(huì)轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個(gè)重要方面。
公立二級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比和三級(jí)一樣呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，5年間增長(zhǎng)了2個(gè)百分點(diǎn)，2017年為7%，但與三級(jí)醫(yī)院仍有明顯的差距。二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的不同在于沒(méi)有那么多復(fù)雜的治療，可以通過(guò)高值耗材來(lái)補(bǔ)貼藥品收入下降。
公立一級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生材料收入占比明顯低于二三級(jí)醫(yī)院。2017年衛(wèi)生材料收入則只有3%。這與一級(jí)醫(yī)院整體硬件條件以及在復(fù)雜疾病上服務(wù)能力有限直接相關(guān)。
從數(shù)據(jù)來(lái)看，由于公立三級(jí)醫(yī)院處理復(fù)雜手術(shù)的能力較強(qiáng)，其耗材收入占比正在逐年上升。隨著藥品加成的取消，公立三級(jí)醫(yī)院正依靠檢查和衛(wèi)生材料來(lái)彌補(bǔ)藥品加成取消所導(dǎo)致的收入減少。隨著此次高值耗材整治方案的出臺(tái)，特別是隨著耗材加成的取消和推動(dòng)醫(yī)保準(zhǔn)入談判和集采的措施出臺(tái)，醫(yī)院在耗材領(lǐng)域的獲利將逐漸縮減，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，以適應(yīng)監(jiān)管要求，這意味著醫(yī)院的轉(zhuǎn)型也將真正開(kāi)始。
由于中國(guó)長(zhǎng)期壓制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲，醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象無(wú)法遏制，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值完全附著于產(chǎn)品的價(jià)值上。如果不能徹底改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問(wèn)題，醫(yī)改雖然能收一時(shí)之效，但服務(wù)方仍然會(huì)想盡辦法來(lái)獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力較為關(guān)鍵。
此次《方案》的出臺(tái)正是看到了這一核心問(wèn)題，方案不僅僅是要降低高值耗材的價(jià)格并嚴(yán)格按照臨床路徑使用，更關(guān)鍵的是將提高醫(yī)生和醫(yī)院的陽(yáng)光收入納入整體解決方案。
《方案》提出了通過(guò)加大財(cái)政補(bǔ)助、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大醫(yī)保激勵(lì)措施和提高醫(yī)生的薪酬等幾點(diǎn)來(lái)從總體上提高醫(yī)生的收入。一方面，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以推動(dòng)醫(yī)生薪酬的上漲，另一方面，通過(guò)醫(yī)保的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來(lái)推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)轉(zhuǎn)變?cè)械陌l(fā)展模式。
另外，除了在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入和價(jià)格機(jī)制上進(jìn)行長(zhǎng)效管理，隨著DRG試點(diǎn)的推進(jìn)，醫(yī)保對(duì)住院支付模式改為打包制之后將有效遏制醫(yī)院在高值耗材上的使用沖動(dòng)。不過(guò)，醫(yī)保在DRG的推動(dòng)將導(dǎo)致醫(yī)院引導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材，尤其對(duì)可能虧損的病人使用自費(fèi)高值耗材，由此可見(jiàn)，控制高值耗材是DRG實(shí)施后必須要進(jìn)行的操作，否則高值耗材很容易成為轉(zhuǎn)移費(fèi)用的重要方式。這將是政策下一步可能覆蓋的重點(diǎn)。
總之，高值耗材改革方案將推動(dòng)耗材市場(chǎng)進(jìn)行整體性的轉(zhuǎn)型，其中尤其對(duì)公立三級(jí)醫(yī)院的影響較大，將在繼藥品之后持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院改變收入結(jié)構(gòu)，改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。
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