醫(yī)保待遇清單管理如何影響醫(yī)藥市場(chǎng)

       7月22日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）。此次征求意見(jiàn)稿的出臺(tái)延續(xù)了國(guó)家醫(yī)保局在監(jiān)管層面的原有邏輯，首先，權(quán)力持續(xù)上收，但會(huì)在保證基本規(guī)則的前提下給予地方一定的靈活性。其次，加深保障并提高保障層次，這將推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的加速轉(zhuǎn)型。

       第一，在基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)上，《意見(jiàn)》明確了國(guó)家統(tǒng)一制定規(guī)則，各地在這一規(guī)則上可有一定的靈活性。

       首先，在藥品目錄上，原先的省級(jí)醫(yī)保目錄將不再獲得允許，“國(guó)家統(tǒng)一制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。”這意味著國(guó)家醫(yī)保局將這一權(quán)力直接收歸中央，也不再給予地方以靈活性，藥企很難寄希望于通過(guò)省級(jí)醫(yī)保目錄增補(bǔ)來(lái)彌補(bǔ)未能進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的缺失。

       其次，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，“國(guó)家統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍，各省可在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整”。由于中國(guó)各地差異較大，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同地區(qū)的需求側(cè)重點(diǎn)不同，各省將在統(tǒng)一規(guī)定的前提下做出調(diào)整，這意味著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定也將全部由國(guó)家制定，各地只能在限定的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。

       最后，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)上，“各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國(guó)家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施以及適應(yīng)各種支付方式的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。”這意味著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)未來(lái)將主要由各省自己制定，但如果國(guó)家制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)則必須按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。

       從藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，4+7集采所確定的價(jià)格未來(lái)可被視為醫(yī)保支付的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，而目前各省正在展開(kāi)的藥品集采則可視為地方自己的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合前一階段流傳的第二輪集采的內(nèi)部座談會(huì)紀(jì)要，可以看出國(guó)家醫(yī)保局在第二輪集采之所以不擴(kuò)容，主要是為了推動(dòng)這一原則在全國(guó)展開(kāi)。第二輪集采還是集中在原有25個(gè)品種，但在全國(guó)執(zhí)行，這意味著國(guó)家藥品支付標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)的推開(kāi)。同時(shí)，其他品種在地方集采的試點(diǎn)可以進(jìn)一步展開(kāi)，從而有利于地方醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成。

       可以預(yù)見(jiàn)的是，未來(lái)在全國(guó)用量較大的藥將更多由國(guó)家制定支付標(biāo)準(zhǔn)，而在某些地區(qū)用量較大的藥品則更多的會(huì)交給地方。從一直開(kāi)展的某些地區(qū)的聯(lián)合采購(gòu)來(lái)看，幾個(gè)省聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生的價(jià)格也有可能會(huì)成為部分地區(qū)共同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       在這一過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局和各地區(qū)在一定程度上可以形成聯(lián)動(dòng)，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國(guó)家醫(yī)保局的集采可隨時(shí)進(jìn)入市場(chǎng)，這對(duì)藥價(jià)的影響將是非常大的。

       而從服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，未來(lái)門(mén)診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加以調(diào)整，各地形成自己的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       這一方面是根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)水平和實(shí)際支付能力，另一方面也是根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療成本來(lái)做一個(gè)調(diào)整。由于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整需要精細(xì)化管理能力的提升，這一過(guò)程相對(duì)藥品將緩慢一些。

       第二，加深保障和提高統(tǒng)籌層次相結(jié)合。

       首先，加深保障是重點(diǎn)。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴(yán)重慢性病和大病，因?yàn)樵谶@些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。支付方在這些方面提高報(bào)銷(xiāo)比例將成為長(zhǎng)遠(yuǎn)的趨勢(shì)。

       隨著對(duì)藥價(jià)的壓制，醫(yī)保結(jié)構(gòu)性調(diào)整的一個(gè)最主要方面就是加深保障。從《意見(jiàn)》可以看到，在住院支付政策上，“對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)?？傮w支付比例不低于80%，居民醫(yī)?？傮w支付比例不低于70%，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開(kāi)差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%”。“逐步取消大病保險(xiǎn)的支付限額”。

       隨著過(guò)去幾年醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域的保障幅度逐步加大。此次征求意見(jiàn)稿提出最終要取消大病保險(xiǎn)的支付限額，這還是首次見(jiàn)諸文件，這代表在大病領(lǐng)域的保障將進(jìn)一步加深，從而強(qiáng)化醫(yī)保覆蓋能力。

       在門(mén)診支付待遇政策上，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)了門(mén)診統(tǒng)籌政策的發(fā)展，意味著門(mén)診統(tǒng)籌將成為下一個(gè)主要的政策工具。

       “對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)保實(shí)行門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例不低于50%”。這意味著職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)在不同醫(yī)院層級(jí)都要高于50%，而居民醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%。由于職工醫(yī)保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強(qiáng)，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長(zhǎng)期依靠財(cái)政補(bǔ)貼，門(mén)診統(tǒng)籌集中在基層報(bào)銷(xiāo)，這有助于將病人更多留在當(dāng)?shù)?，而不是直接進(jìn)入縣醫(yī)院這樣的機(jī)構(gòu)。

       “門(mén)診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長(zhǎng)期門(mén)診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。”

       由于中國(guó)醫(yī)保分為個(gè)帳和統(tǒng)籌兩部分，個(gè)帳主要覆蓋門(mén)診。但個(gè)帳資金相對(duì)有限，也無(wú)法發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的特點(diǎn)，一旦患有慢病和大病需要長(zhǎng)期看病和服藥，病人的財(cái)務(wù)壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個(gè)問(wèn)題開(kāi)通了門(mén)診慢病和門(mén)診大病，使用統(tǒng)籌資金為門(mén)診病人提供就診和治療。門(mén)診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報(bào)銷(xiāo)治療和藥品。從門(mén)診慢病和門(mén)診大病的出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門(mén)診受到了較大的限制，才被迫去通過(guò)住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。

       其次，提高統(tǒng)籌層次是醫(yī)?？沙掷m(xù)性發(fā)展的主要手段之一。在之前討論的支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)上，《意見(jiàn)》已經(jīng)取消了省級(jí)醫(yī)保目錄，明確了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定由國(guó)家進(jìn)行，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)雖然由地方制定，但只要國(guó)家已經(jīng)制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)還是直接使用國(guó)家支付標(biāo)準(zhǔn)。

       在住院和門(mén)診的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例上，“各地因地制宜，在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)政策。”清單明確了范圍，并明確要求地方不得制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)，這意味著全國(guó)各地的個(gè)人和家庭賬戶(hù)的政策都將被改變，這也為個(gè)帳的改革提供了方向，即在國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)下進(jìn)行全國(guó)性的改革。

       所有這些舉措一方面意味著權(quán)力的上收，但也意味著未來(lái)提高統(tǒng)籌層次將是權(quán)力上收的主要推進(jìn)手段，目前過(guò)低的醫(yī)保統(tǒng)籌層次將得到改觀。

       總之，醫(yī)療保障待遇清單管理制度的推進(jìn)將極大改變當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥企很難通過(guò)繞道地方相關(guān)特殊政策來(lái)規(guī)避。