醫(yī)保引導(dǎo)藥品價(jià)格管理 能否承受多方共贏之重？

       核心提示：近日，一份由國家醫(yī)保局辦公室下發(fā)的關(guān)于征求《關(guān)于做好現(xiàn)階段藥品價(jià)格管理工作的通知》意見的函在業(yè)內(nèi)流傳。該函明確了現(xiàn)階段藥品價(jià)格主要政策：1.堅(jiān)持藥品價(jià)格市場化的總體改革方向；2.發(fā)揮醫(yī)保體系對藥品價(jià)格引導(dǎo)和制約作用；3.依法管理**和第一類**藥品價(jià)格；4.促進(jìn)藥品保持合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系；5.調(diào)整低價(jià)藥品價(jià)格和目錄清單政策。函件內(nèi)容還顯示，相關(guān)部門決定推進(jìn)藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，并對短缺藥品供應(yīng)的價(jià)格招采政策進(jìn)行了完善。

       雖然此份函件到目前為止未見官方公布，但絕不是空穴來風(fēng)。在醫(yī)保基金支付壓力越來越大的背景下，去年成立的國家醫(yī)保局接過“招采大旗”，大力實(shí)施“醫(yī)保控費(fèi)”，通過醫(yī)保支付杠桿引導(dǎo)藥品價(jià)格在競爭中回歸合理水平，同時(shí)對藥品價(jià)格進(jìn)行科學(xué)管理，也就在情理之中了。事實(shí)上，自國家發(fā)改委取消藥品政府定價(jià)以來，對藥品價(jià)格進(jìn)行管理從未間斷，發(fā)改委、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門都在各自職責(zé)范圍內(nèi)行使職權(quán)，但藥品價(jià)格問題依然突出，主要表現(xiàn)為醫(yī)院藥價(jià)虛高、部分低價(jià)藥則出現(xiàn)短缺等現(xiàn)象。因此，對藥品價(jià)格進(jìn)行科學(xué)管理，讓其回歸合理，讓企業(yè)、醫(yī)院、患者和監(jiān)管者多方共贏，是一個(gè)緊迫的課題。

       地方醫(yī)保政策不一限制醫(yī)保作用發(fā)揮

       醫(yī)藥觀察家：堅(jiān)持藥品價(jià)格市場化，是國家發(fā)改委2015年取消藥品政府定價(jià)以來的方向。但很多人士認(rèn)為，當(dāng)前，藥品價(jià)格市場化機(jī)制已經(jīng)失靈。您是否認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)？原因是什么？

       郭新峰：發(fā)改委取消藥品政府定價(jià)后，藥品價(jià)格的天花板被打破，公立醫(yī)院招標(biāo)采購和零售藥店市場屢次出現(xiàn)某些藥品價(jià)格暴漲數(shù)倍乃至數(shù)十倍的現(xiàn)象，藥品價(jià)格失控，市場化定價(jià)的弊端暴露。其原因是多方面的，主要有：一、上游原料藥漲價(jià)傳導(dǎo)到制劑生產(chǎn)導(dǎo)致出廠價(jià)提高；二、供需不對稱引發(fā)短缺性漲價(jià)；三、寡頭壟斷企業(yè)停產(chǎn)檢修引起的恐慌性漲價(jià)；四、質(zhì)量層次提高引發(fā)的提價(jià)，如通過一致性評價(jià)的仿制藥提價(jià)等單一及綜合性因素所致。

       楊澤：所謂市場化機(jī)制失靈有藥價(jià)普遍下降、普遍上漲兩種情況。目前來看，絕大多部分藥品的價(jià)格還在合理范圍，市場還在發(fā)揮作用。事實(shí)上，某些由于原料和銷售渠道被壟斷而價(jià)格畸高的藥品，在市場的銷售額占比很小。目前，這種現(xiàn)象已經(jīng)逐漸好轉(zhuǎn)。

       李晨光：個(gè)人并不認(rèn)為市場化機(jī)制已經(jīng)失靈，國家定價(jià)已經(jīng)基本取消，各種招標(biāo)過程基本為自由競價(jià)。因此，市場定價(jià)機(jī)制正在越來越完善。

       吳延兵：藥品雖然是特殊商品，但本質(zhì)還是商品。所有的商品都是以市場需求為基準(zhǔn)，即以消費(fèi)者需求和消費(fèi)觀念為導(dǎo)向。

       衛(wèi)柏興：非常認(rèn)同“市場機(jī)制已經(jīng)失靈”這個(gè)觀點(diǎn)，原因很明顯，政府招標(biāo)壟斷，哪里還有市場化機(jī)制。

       醫(yī)藥觀察家：“發(fā)揮醫(yī)保體系對藥品價(jià)格引導(dǎo)和制約作用”其實(shí)早就已經(jīng)提出來了，但在國家醫(yī)保局成立以前，藥價(jià)虛高飽受詬病。那么，在以往醫(yī)保的作用為何難以發(fā)揮？

       李晨光：醫(yī)保招標(biāo)是個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)，宏觀來說，各方面利益集團(tuán)均在招標(biāo)過程中有所滲透。由于醫(yī)保支付者（社?；穑┖妥罱K支付者（消費(fèi)者）在其中的話語權(quán)不算很高，因此形成了所謂的“藥價(jià)虛高”。事實(shí)上，這種招標(biāo)體系雖然降藥價(jià)的力度不夠，也不能被簡單否定，有其歷史必然性。

       衛(wèi)柏興：九龍治水，醫(yī)保管不了價(jià)格，也就是常說的“點(diǎn)餐的不買單”。再加上原醫(yī)保目錄和基本藥物目錄上有權(quán)力尋租空間，國家衛(wèi)健委與人社部醫(yī)保司“分肥而治”，沒有降價(jià)動(dòng)力。

       楊澤：醫(yī)保在各個(gè)地方的執(zhí)行進(jìn)展情況不同、總體速度不快，絕大多數(shù)的醫(yī)保福利沒有體現(xiàn)。一般來說，醫(yī)保體制越健全的地方，藥品銷量就越好。另外，雖然目前醫(yī)生對藥品銷售還有積極性，但醫(yī)院已經(jīng)沒有了積極性。

       吳延兵：國家的醫(yī)改和醫(yī)保政策在零售終端落實(shí)得并不理想，很多地方的零售終端存在不能用醫(yī)?？ǖ那闆r。另外，各地的醫(yī)保政策不統(tǒng)一也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保作用不能發(fā)揮。

       郭新峰：以往社保不參與價(jià)格發(fā)展和形成環(huán)節(jié)，主要職能是被動(dòng)支付，所以難以發(fā)揮醫(yī)保對藥品價(jià)格的杠桿作用。

       醫(yī)藥觀察家：國家醫(yī)保局成立后，以“4+7”帶量采購為突破口大幅降低藥價(jià)，但也引發(fā)爭議，主要有價(jià)格過低、質(zhì)量擔(dān)憂、供應(yīng)擔(dān)憂等。下一步的帶量采購中，如何化解這些爭議，讓相關(guān)各方共贏？

       李晨光：首先，“4+7”帶量采購的操作方式非常保守，完全沿用上海帶量采購試點(diǎn)的模式，其中是否應(yīng)該單企業(yè)中標(biāo)、招標(biāo)品種范圍和使用范圍額度均有很大的推敲空間。其次，從短期來看，企業(yè)在決策層面前只能被動(dòng)應(yīng)付，例如正大天晴的大品種恩替卡韋變成了微利品種，但實(shí)際上企業(yè)的力量會(huì)在未來逐漸得到釋放，對更好的價(jià)格平衡的形成起到重要的作用。

       楊澤：質(zhì)量擔(dān)憂是藥監(jiān)局的監(jiān)管存在問題，任何行業(yè)如果不監(jiān)管，都會(huì)出現(xiàn)問題。實(shí)際上，真正的帶量采購是一次性用現(xiàn)金購買一定數(shù)量的藥品，不需要營銷費(fèi)用。所以，“4+7”并不是嚴(yán)格意義上的帶量采購，只是讓企業(yè)擁有在市場上銷售產(chǎn)品的權(quán)利。價(jià)格降低是企業(yè)為了保住市場份額而采取的應(yīng)對措施，而其中降價(jià)的費(fèi)用，實(shí)際上是降價(jià)之前用于營銷的費(fèi)用，對于企業(yè)來說，沒有經(jīng)濟(jì)損失。

       郭新峰：“4+7”引發(fā)的價(jià)格過低的擔(dān)心是醫(yī)藥界的過度反應(yīng)，環(huán)顧全球仿制藥市場，恐怕中國仿制藥的高價(jià)格能排在前五，本身就具備巨大的降價(jià)空間。如何開放更多的合格供應(yīng)商保障供給，是“4+7”試點(diǎn)方案要肩負(fù)的探索功能。

       衛(wèi)柏興：個(gè)人不看好“4+7”，它只是一個(gè)降價(jià)的噱頭，是個(gè)偽命題。不過很看好醫(yī)保局查成本價(jià)這個(gè)事，希望這個(gè)事能盡快推開落實(shí)。

       按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)可節(jié)約醫(yī)保資金

       醫(yī)藥觀察家：上述函件中提出“加快探索實(shí)施按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整”。“按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”有哪些優(yōu)勢？實(shí)施的難點(diǎn)又有哪些？

       衛(wèi)柏興：按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)可體現(xiàn)企業(yè)間競爭的公平性，更讓一些壟斷企業(yè)灰色營銷費(fèi)用的可操作空間大大減少，如支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)，藥價(jià)自然回歸合理。要想實(shí)施沒有任何難點(diǎn)，藥監(jiān)局應(yīng)加強(qiáng)對藥品的監(jiān)管力度。而且，藥監(jiān)局是主管藥品質(zhì)量的，如果醫(yī)改其他部門或?qū)＜夷觅|(zhì)量層次說事，那就是耍流氓。市場上流通的中標(biāo)的藥品都是經(jīng)過藥監(jiān)局檢驗(yàn)過的合格產(chǎn)品，沒有質(zhì)量高低之分。

       郭新峰：按通用名制定統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（固定金額）可充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，節(jié)約醫(yī)保資金，減輕患者負(fù)擔(dān)。例如，氯吡格雷中標(biāo)“4+7”的價(jià)格為3.18元/片，統(tǒng)一醫(yī)保支付后，原研波立維也只報(bào)銷3.18元/片，高出部分患者自費(fèi)，起到分流患者的醫(yī)保杠桿作用。實(shí)施的難點(diǎn)就是如何制定價(jià)格形成機(jī)制。

       楊澤：按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)可以促進(jìn)國民待遇公平。以前的進(jìn)口品種價(jià)格高于國產(chǎn)，通過按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口品種的價(jià)格也將趨近于國產(chǎn)品種，降低了醫(yī)保資金的支出。

       李晨光：按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)沒有問題，實(shí)施也應(yīng)不會(huì)有太大問題。

       吳延兵：按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)沒有太大的實(shí)施難點(diǎn)。不過，可能存在某些藥品的商品名的知名度高于通用名的情況。

       醫(yī)藥觀察家：“促進(jìn)藥品保持合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系”其實(shí)也是一個(gè)老話題，過去落實(shí)得怎樣？現(xiàn)在重提，又有怎樣的現(xiàn)實(shí)意義？

       楊澤：個(gè)人不支持使用差價(jià)比價(jià)規(guī)則，原因有兩點(diǎn)：一是造成藥品浪費(fèi)，例如50粒/瓶的售價(jià)為50元的藥品增加50粒，成本可能只需要幾塊錢，而價(jià)格增加了50元。所以，現(xiàn)在的藥品的規(guī)格越做越大，而患者根本用不完，造成浪費(fèi)；二是合理的差價(jià)比價(jià)并不存在，例如有些產(chǎn)品的藥粒本身不值錢，但是包裝值錢，這其中的成本該怎么核算，豈不是需要制定上千個(gè)比價(jià)計(jì)算公式。另外，企業(yè)自主定價(jià)的進(jìn)行比價(jià)沒意義，只是個(gè)指導(dǎo)作用。

       衛(wèi)柏興：過去是越比越高，最后比成了“數(shù)字醫(yī)改”?，F(xiàn)在重提，個(gè)人認(rèn)為醫(yī)保局已經(jīng)掌握了大量藥品成本價(jià)、市場價(jià)數(shù)據(jù)，此時(shí)，通過差價(jià)比價(jià)可保證藥價(jià)的合理性和科學(xué)性。

       李晨光：應(yīng)該說，合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系沒有任何執(zhí)行上的難點(diǎn)，也是基本公平的保證，招標(biāo)中會(huì)自然而然地形成合理的差價(jià)比價(jià)，不會(huì)有太大的問題。

       郭新峰：現(xiàn)在重提，意味著按通用名制定主流規(guī)格劑型醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)后，其他劑型、規(guī)格之間采用差比價(jià)進(jìn)行確定。

       政府監(jiān)管并不違背市場化**

       醫(yī)藥觀察家：在監(jiān)管方面，函件提出建立健全藥品價(jià)格監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，對于價(jià)格漲幅或頻次異常、連續(xù)多次進(jìn)入預(yù)警范圍等情況的藥品，醫(yī)保部門可約談企業(yè)，要求企業(yè)提供與藥品成本相關(guān)的生產(chǎn)、經(jīng)營、財(cái)務(wù)和流向等資料。這是否符合市場化**？最終能否起到作用？

       衛(wèi)柏興：我國的藥品市場本身就是壟斷性的，哪里還有市場化**可言。一方面，通過建立健全預(yù)警機(jī)制，可以使藥價(jià)回歸正常的競爭軌道，實(shí)現(xiàn)真正的市場化。另一方面，我國藥企研發(fā)投入少，但營銷費(fèi)用極高，通過價(jià)格預(yù)警，以及要求企業(yè)提供財(cái)務(wù)和流向等資料，可反向促使我國的藥企將過去大量用于營銷的資金專注于藥品研發(fā)上，對提高我國的醫(yī)藥研發(fā)水平有很大的促進(jìn)作用。

       李晨光：個(gè)人認(rèn)為，完全的市場化是不可能的，藥價(jià)適當(dāng)上漲可以接受，但頻繁上漲有囤積居奇的嫌疑。當(dāng)然，價(jià)格上漲多少進(jìn)入預(yù)警范圍，可適當(dāng)?shù)匮芯堪才?，對于基本的、必需的藥品，預(yù)警范圍可以窄一些，價(jià)格上漲幅度可以小一些，但對于具有獨(dú)到技術(shù)或者其他優(yōu)勢的品種，政策干涉應(yīng)該謹(jǐn)慎。

       楊澤：這并不違背市場化**，醫(yī)保約談的形式可以起到作用。如果是OTC等純市場化的產(chǎn)品，國家也不會(huì)監(jiān)管，比如，一盒感冒藥賣幾百元，消費(fèi)者不會(huì)接受，國家也沒有必要監(jiān)管。國家監(jiān)管的是醫(yī)院品種，只要有招投標(biāo)，價(jià)格就不可能大幅度上漲。另外，院內(nèi)院外市場需要分開看待，市場化一般針對的是院外市場。

       吳延兵：只能起到從側(cè)面監(jiān)管的作用，藥品定價(jià)一定是以市場為導(dǎo)向的，但由于藥品是特殊商品，是剛需品，所以會(huì)出現(xiàn)價(jià)格虛高但還有市場的情況。解決這個(gè)問題還是需要企業(yè)能保持治病救人的初心，僅靠政府是不能做到全面監(jiān)管的，總有顧及不到的地方。

       郭新峰：對于價(jià)格異常的產(chǎn)品動(dòng)用成本調(diào)查手段，采取臨時(shí)價(jià)格管制也是歐美國家常用的手段之一，用“看得見的手”和“看不見的手”綜合調(diào)節(jié)，能起到較好的價(jià)格調(diào)控作用。

       醫(yī)藥觀察家：函件還提出完善藥品價(jià)格成本調(diào)查工作機(jī)制，將成本調(diào)查結(jié)論作為判定藥企是否以不公平價(jià)格銷售藥品的重要依據(jù)，結(jié)合此前財(cái)政部開展的2019年度醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查，這被業(yè)內(nèi)人士解讀為“脫掉藥企身上的底褲”。您是否認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)？藥企該如何在“成本核查”與“帶量采購”的夾擊下維持合理利潤？

       李晨光：個(gè)人并不認(rèn)同成本調(diào)查機(jī)制，這屬于干涉市場價(jià)格形成的行為。過去多年來，一直要求調(diào)查藥品成本卻一直沒有全面開展，也許與這種顧慮有一定關(guān)系。目前市場上其實(shí)不太存在壟斷企業(yè)控制產(chǎn)品價(jià)格的問題，反而隨著企業(yè)研發(fā)能力的進(jìn)步，競品越來越多，市場的威力會(huì)逐漸體現(xiàn)出來。

       郭新峰：個(gè)人不認(rèn)同上述觀點(diǎn)，成本調(diào)查并非新事物。發(fā)改委定價(jià)時(shí)期，成本調(diào)查一直存在。藥企財(cái)務(wù)報(bào)表中的銷售費(fèi)用率、利潤率如何確定，尚需要這次大檢查后出新規(guī)則、畫新紅線。

       吳延兵：“脫掉藥企身上的底褲”只是一種諷刺的說法。國家檢查的目的不是知道成本具體有多少，而是判斷零售價(jià)和成本價(jià)之間的關(guān)系是否合理。政府也應(yīng)該顧及企業(yè)的生存和發(fā)展問題，使其保持一定的利潤。

       衛(wèi)柏興：個(gè)人認(rèn)同“底褲”一說，既然國家醫(yī)保局都進(jìn)行成本核查了，很明顯藥價(jià)離真正的陽光化越來越近，最后誰都跑不掉。唯一出路就是率先降價(jià)，誰先降誰能活。

       楊澤：事實(shí)上，藥企的生產(chǎn)成本是顯而易見的、心知肚明的。成本調(diào)查其實(shí)是降低競標(biāo)價(jià)的一個(gè)方式，可以在招標(biāo)的基礎(chǔ)上合理壓縮價(jià)格。

       醫(yī)藥觀察家：函件還針對確認(rèn)的短缺、易短缺藥品，允許企業(yè)自主調(diào)整價(jià)格直接掛網(wǎng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購，不得以歷史價(jià)格低、周邊價(jià)格低等為由進(jìn)行干預(yù)。這在多大程度上能夠解決相關(guān)藥品短缺現(xiàn)象？想徹底解決這一問題，還需從哪幾個(gè)方面發(fā)力？

       衛(wèi)柏興：短缺藥、易短缺藥為什么缺，過去價(jià)格低的確是一方面，但利潤肯定還是有的。短缺的主因是價(jià)格低導(dǎo)致醫(yī)生不開處方?，F(xiàn)在允許企業(yè)自主調(diào)整價(jià)格直接掛網(wǎng)，不能從根本上解決問題。相反，有可能會(huì)導(dǎo)致這些藥價(jià)畸高。徹底解決的辦法是政府指定生產(chǎn)，保證銷量，政府買單。

       楊澤：企業(yè)自主調(diào)整價(jià)格直接掛網(wǎng)的本質(zhì)是漲價(jià)，在一定程度上能夠調(diào)動(dòng)企業(yè)的生產(chǎn)積極性，緩解藥品短缺現(xiàn)象。短缺藥品一般有兩類：一種是原料被壟斷的藥品，另一種是用于治療發(fā)病率特別低疾病的藥品。解決這一問題可以從兩個(gè)方面發(fā)力：一是國家定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)采購；二是使用替代產(chǎn)品。

       郭新峰：議價(jià)采購是很多省保障短缺藥供給的重要手段，讓供需雙方根據(jù)成本和需求量協(xié)商，產(chǎn)生雙方都滿意的價(jià)格。這既調(diào)動(dòng)了供方的積極性，又能兼顧需方的利益。

       李晨光：上述舉措對解決相關(guān)藥品短缺問題可以起到一定作用，其實(shí)取消發(fā)改委定價(jià)之后，這種情況從理論上已經(jīng)基本不存在。如果是執(zhí)行層面的問題，專函發(fā)文也會(huì)起到一定的推動(dòng)作用。

       合理定價(jià)還需提高醫(yī)生待遇

       醫(yī)藥觀察家：做好藥品價(jià)格管理，確保藥品價(jià)格保持在合理空間，其實(shí)是一個(gè)宏大的命題，也是一個(gè)永恒的命題。您認(rèn)為，怎樣的價(jià)格才是合理價(jià)格？要想真正做到藥企、醫(yī)院、患者和監(jiān)管者多方共贏，還需從哪些方面發(fā)力？

       楊澤：藥品定價(jià)應(yīng)該考慮到藥品的生產(chǎn)成本、費(fèi)用分?jǐn)偤蜖I銷費(fèi)用，這樣的定價(jià)才算合理，但由于醫(yī)保資金緊張，現(xiàn)在的藥價(jià)已經(jīng)低于此標(biāo)準(zhǔn)了。要做到多方共贏，可以從降低營銷成本上下功夫。首先，醫(yī)院的利益不要跟藥品掛鉤，實(shí)施“零差價(jià)”銷售；其次，要提高醫(yī)生的待遇，使其工資和職務(wù)相匹配，能趨近于國外醫(yī)生的收入水平，如此，醫(yī)生才不會(huì)為了蠅頭小利而接受回扣。

       衛(wèi)柏興：處方透明、藥價(jià)透明、醫(yī)保支付價(jià)應(yīng)抓緊出臺(tái)。同時(shí)，醫(yī)保節(jié)余的資金用于提高醫(yī)生待遇，使其陽光行醫(yī)，靠技術(shù)吃飯，回歸治病救人的本源。

       郭新峰：首先，保持藥品價(jià)格合理需要適當(dāng)?shù)臋C(jī)制，比如帶量采購、招采合一，藥企看到實(shí)實(shí)在在的訂單后，就敢于一步到位降低價(jià)格。其次，根據(jù)藥品供需特點(diǎn)進(jìn)行分類集采或許是方向，比如短缺藥議價(jià)采購、廢除低價(jià)藥定價(jià)模式、過評產(chǎn)品參與“4+7”集采等多種模式并存。

       李晨光：要想真正做到多方共贏應(yīng)做好招標(biāo)。目前的招標(biāo)體系是多年來形成的，而且利益格局也處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，各方面也都能接受。所以，輕易改變現(xiàn)有招標(biāo)體系是不理智的。“4+7”帶量采購形成了價(jià)格低谷，真正用量換來的價(jià)格可能在15%-20%之間。這個(gè)價(jià)格是否合適，也是需要時(shí)間去逐漸糾偏的。