“限制西醫(yī)開中成藥”可能引出兩大幸事

       7月1日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了“對中醫(yī)類別以外的醫(yī)師，開具中成藥處方的限制性規(guī)定”，這意味著：從今以后，所有西醫(yī)醫(yī)生都不能直接輕松處方中成藥了。

       這個(gè)規(guī)定的目的是減少在使用中成藥時(shí)的錯(cuò)誤。統(tǒng)計(jì)顯示：2018年全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)為360.7萬人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅有57.5萬，占比不到16%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)普遍存在中醫(yī)科室的設(shè)置不齊，中醫(yī)師缺乏的問題。因此，如果按此“一刀切”，雖然減少了錯(cuò)誤的發(fā)生，卻也影響了病人對中醫(yī)藥的需求，更大一點(diǎn)說，是中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是個(gè)巨大的打擊。

       這個(gè)情形，讓人想起農(nóng)村的校車出事之后，當(dāng)?shù)卣疄榱撕⒆拥纳踩?，?huì)馬上大力整頓：所有不規(guī)范的校車都禁止上路。整頓的第二天，很多孩子只能走一個(gè)多小時(shí)的路去上學(xué)，甚至為此輟學(xué)。結(jié)果，連當(dāng)時(shí)指責(zé)校車的旁觀者，都開始懷念那些不規(guī)范的校車了。

       這就說明一個(gè)問題：對不規(guī)范問題的處理，要么有成熟的替代方案，要么采取軟著陸，否則，雖然治理的初衷是好的，但結(jié)果卻未必，至少可能是福禍相伴的。

       給中成藥分級，勢在必行

       中成藥的定義是：“以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按規(guī)定的處方和制劑工藝將其加工制成一定劑型的中藥制品，既包括傳統(tǒng)的丸散膏丹，也包括提取有效成分后制成的膠囊片劑口服液等。

       最常見的比如“黃連上清丸”，“加味保和丸”，稍微有些醫(yī)學(xué)知識的病患自己都知道用它們?nèi)セ稹⑾?，西醫(yī)開具它，肯定不會(huì)比患者自購更錯(cuò)誤，對這樣的中成藥，就沒必要限制西醫(yī)開具。

       還有部分已有循證醫(yī)學(xué)背書的中成藥。循證醫(yī)學(xué)由西方發(fā)展而來，臨床證據(jù)導(dǎo)向，已是西醫(yī)處方西藥的直接考量，這類中成藥不必通過中醫(yī)辨證論治。

       但有些中成藥，無論是靠藥名，還是借助說明書，都很難把握，最典型的就是“小柴胡顆粒”，這個(gè)藥被很多西醫(yī)當(dāng)做感冒藥在開，因?yàn)檎f明書上寫的“用于外感”。

       但此“外感”非感冒！就算是感冒，也是因?yàn)轶w質(zhì)或者病毒原因，遷延不愈，癥狀有了特殊變化的“感冒”，中醫(yī)用它治療的是“少陽癥”，但何為“少陽癥”？ 只有中醫(yī)，而且是有經(jīng)驗(yàn)，真理解中醫(yī)的中醫(yī)，才能辨識。

       上世紀(jì)90年代，日本厚生省將“小柴胡湯”引進(jìn)日本用于肝病治療，當(dāng)時(shí)的日本，甚至出現(xiàn)了百萬肝病患者同服“小柴胡湯”的盛景，“小柴胡湯”在日本中藥市場的占有率，達(dá)到了25％。2年之后，有些服用“小柴胡湯”的肝癌肝硬化患者，出現(xiàn)了病情加重的情況，還有人因此死亡，至此，“小柴胡湯”被停用，生產(chǎn)“小柴胡湯”的一家藥企也隨之的倒閉。

       “小柴胡湯”出自西漢時(shí)期的《傷寒論》，使用至今近兩千年，為什么獨(dú)獨(dú)在日本出問題？就是因?yàn)?ldquo;小柴胡湯”的適應(yīng)癥不容易掌握，而日本醫(yī)生對中醫(yī)的理解又十分欠缺，這才差點(diǎn)毀了經(jīng)典名方的聲譽(yù)。

       而在去年，中醫(yī)的100個(gè)經(jīng)典名方將通過簡化臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)的捷徑上市，其中包括“麻黃湯”，“附子湯”等中醫(yī)“利器”。對這些藥物的理解和掌握，連中醫(yī)出身的人都未必勝任，在沒有中醫(yī)背景的西醫(yī)，更容易犯“彼之蜜糖，我之砒 霜”的錯(cuò)誤。

       由此可見，為了便于合理使用中成藥，應(yīng)對中成藥進(jìn)行分級。這一點(diǎn)，中醫(yī)早就做過了，中醫(yī)將中藥分為上、中、下三品，其中，“ 上品無毒”，“中品有毒無毒”，“下品有毒”，至少在藥物安全性上，給出了粗泛的指導(dǎo)。

       具體到現(xiàn)在的中成藥分級，需要從三個(gè)層面考量：

       首先是根據(jù)藥物**的現(xiàn)代研究結(jié)果，將雖然作用清晰但**明顯的藥物，單列出來，以減少“藥源性傷害”。其次，出自古代經(jīng)典，很難與現(xiàn)代疾病對上號、掛鉤的，比如針對中醫(yī)特有“少陽癥”的“柴胡湯”系列，要在接受中醫(yī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上才能開方，以避免沒有中醫(yī)知識的人，“望藥生意”，曲解中醫(yī)而影響名方的療效。其三，按照中醫(yī)“中病即止，不必盡劑”原則，對容易“折傷陽氣”，有“破氣”問題的藥物，即便沒有明確的毒副作用，也應(yīng)視其對正常功能的影響而設(shè)定服用療程和時(shí)限，避免長期服用……具體的分級，需要中西醫(yī)專家的參與制定，如此更能中西兼顧，“知己知彼”。

       就算沒有“西醫(yī)限制開中藥”的規(guī)定出臺，中成藥分級在今天，也到了勢在必行之時(shí)。因?yàn)楫?dāng)下養(yǎng)生成風(fēng)，更多沒有醫(yī)學(xué)背景的人，為了健康而參與醫(yī)療，中成藥是他們最先“下手”的地方，中成藥分級，既能規(guī)范西醫(yī)開中藥，更能保證中醫(yī)藥在治病養(yǎng)生中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

       西醫(yī)的中醫(yī)培訓(xùn)，價(jià)值超過開藥資質(zhì)

       此次出臺的“規(guī)定”還要求：西醫(yī)如果想開具中成藥，要“不少于一年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格”。

       這個(gè)要求沒什么不妥，因?yàn)榇_實(shí)有很多西醫(yī)，一邊說著“中醫(yī)不科學(xué)”，一邊開著中成藥，這種對中醫(yī)的抵觸心態(tài)，怎么可能讓他們真實(shí)的理解中醫(yī)，開出正確的中成藥？但規(guī)定的落地，需要兩個(gè)緩沖點(diǎn)。

       首先，中醫(yī)其實(shí)是中國人的生活方式，對于每天接觸病人的醫(yī)生來說，他們有更多的機(jī)會(huì)積累對中醫(yī)藥的感悟，這就是對中醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)，特別是有經(jīng)驗(yàn)，愿意接受不同知識體系的西醫(yī)，無論是觸類旁通的感覺，還是之前已有的經(jīng)驗(yàn)，都已經(jīng)能讓他們開具正確的中成藥。而一些按照西藥制作工藝完成的“西制中藥”，比如“人參皂甙”，“黃連素”以及獲得諾貝爾獎(jiǎng)的“青蒿素”，西醫(yī)更有開具的能力。

       對于有經(jīng)驗(yàn)的西醫(yī)的培訓(xùn)或考試，可以考慮“特事特辦”，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上做引導(dǎo)、點(diǎn)化，如果是培訓(xùn)，也應(yīng)該是“高階層”的，幫助他們達(dá)到理解中醫(yī)“少陽癥”的層面，因?yàn)閷χ嗅t(yī)的理解有多深，對中成藥的使用就有多靈活，治療面就有多寬闊。

       而對新入臨床的西醫(yī)，中醫(yī)知識的培訓(xùn)和考試環(huán)節(jié)卻是必須的，不僅是為了開中成藥，也是為他們未來的醫(yī)學(xué)之路，增加新思路。對他們來說，一定時(shí)間的中醫(yī)培訓(xùn)的價(jià)值，遠(yuǎn)在應(yīng)付考試，獲得開藥資格之上，這也是這個(gè)規(guī)定出臺后，可能引發(fā)的另一個(gè)亮點(diǎn)。

       中西醫(yī)是在不同的文化背景，不同哲學(xué)體系之下產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)。但有意思的是，很多西醫(yī)大家卻是中醫(yī)的擁躉者，比如韓啟德，湯釗猷，孫燕，樊代明……因?yàn)榻?jīng)過多年臨床，他們在受益于西醫(yī)精準(zhǔn)和規(guī)范的同時(shí)，感到了對人體總況把握的吃力，中醫(yī)理論恰恰為他們助力，漸漸的，他們形成了借鑒中醫(yī)思維，甚至以中醫(yī)思維指導(dǎo)西醫(yī)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)模式，他們的學(xué)術(shù)建樹就是這種“中西醫(yī)結(jié)合”的成果，從這個(gè)角度上說，讓臨床西醫(yī)進(jìn)修中醫(yī)，甚至戰(zhàn)線前移到西醫(yī)院校的中醫(yī)課程，不僅為了開中藥，更是一種宏觀醫(yī)療觀的借鑒，一種哲學(xué)思維模式的歷練。

       而中成藥，既是中藥的精化，更凝練了中醫(yī)理論的精髓，孫燕院士創(chuàng)制的“貞芪扶正顆粒”，至今都是腫瘤化療時(shí)的有效輔助。“貞芪扶正”，往小一點(diǎn)說，借鑒的是明代張景岳的“兩儀膏”，后者用人參補(bǔ)氣，用熟地養(yǎng)陰，而孫燕院士“尊此意而不泥此方”，用補(bǔ)氣的黃芪和養(yǎng)陰的女貞子，同樣分擔(dān)補(bǔ)氣養(yǎng)陰大任；往大了說，一個(gè)西醫(yī)院士能設(shè)計(jì)出中成藥，顯然是對中醫(yī)的理解和踐行，是他們成為大家的關(guān)鍵，也是對醫(yī)學(xué)的助力，無論對西醫(yī)還是對中醫(yī)。