“中西藥并用” 開啟重癥肺炎治療新格局

       社區(qū)獲得性肺炎是重要的公共衛(wèi)生問題，也是引起世界范圍內(nèi)感染死亡的首要原因，并且隨年齡增加，其發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。

       有研究機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，到 2020 年美國每年因社區(qū)獲得性肺炎住院的人數(shù)將增加到 100 萬人。我國目前缺少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率與死亡率的數(shù)據(jù)，但一項(xiàng)針對(duì)成人社區(qū)獲得性肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，我國 65～69 歲和大于 85 歲人群的肺炎病死率分別是中青年人群的 23 倍和 864 倍。

       而重癥社區(qū)獲得性肺炎（以下簡(jiǎn)稱重癥肺炎）是社區(qū)獲得性肺炎的重癥階段，患者大多合并膿毒癥（Sepsis），并伴有以呼吸功能衰竭為主的多器官功能障礙綜合征（MOPS），危及患者生命安全，通常需要入住 ICU 治療。

       如何有效地治療社區(qū)獲得性肺炎尤其是重癥肺炎，早已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)專家討論的焦點(diǎn)問題。

       利好的消息是：近日，國際重癥醫(yī)學(xué)期刊《重癥醫(yī)學(xué)》（Critical Care Medicine，CCM）在線發(fā)表了一項(xiàng)我國科學(xué)家針對(duì)重癥肺炎治療的研究成果，為該領(lǐng)域注入了一針 “強(qiáng)心劑”。

       據(jù)該研究牽頭人、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所教授白春學(xué)介紹，通過對(duì) 710 例重癥肺炎合并膿毒癥患者的研究數(shù)據(jù)分析，證實(shí)在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈注射液，能夠顯著降低重癥肺炎患者的病死率，顯著提高肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）改善程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間，且未增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

       “重癥患者的病情十分復(fù)雜，很難按照固定的條件開展研究，這也導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床研究很難開展。該研究從預(yù)試驗(yàn)到論文發(fā)表，花費(fèi)了近十年的時(shí)間，最終在國際權(quán)威期刊上發(fā)表實(shí)屬不易。” 中國工程院院士鐘南山告訴《中國科學(xué)報(bào)》。

       重癥肺炎治療的困境

       目前，國際指南或共識(shí)對(duì)重癥肺炎的治療方法主要推薦以抗感染、生命支持和處理并發(fā)癥為主，其中，抗生素是治療的核心。“但即便如此，ICU 內(nèi)的重癥肺炎患者的病死率仍高達(dá) 23%～47%，重癥肺炎依然是 ICU 患者死亡的主要原因。” 白春學(xué)說，除病死率高，重癥肺炎危重患者的機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間更長。

       采訪中，該論文的第一作者、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科教授宋元林告訴《中國科學(xué)報(bào)》，重癥肺炎患者大多合并膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，而現(xiàn)有的化學(xué)或生物藥物尚無證據(jù)顯示能夠降低這類患者的病死率以改善預(yù)后。

       并且，研究人員還特意檢索 20 年來的國際文獻(xiàn)，其中鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗(yàn)報(bào)道。“這也表明國際上對(duì)重癥肺炎治療藥物的臨床研究匱乏。因此，積極探索有效的治療藥物以改善重癥肺炎患者的預(yù)后，既是臨床的迫切需求，也具有重要的科學(xué)價(jià)值和社會(huì)意義。” 宋元林說。

       聯(lián)合治療效果凸顯

       早在上世紀(jì) 70 年代，我國危重病急救醫(yī)學(xué)的主要奠基者王今達(dá)首次證實(shí)了內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)的炎性介質(zhì)是感染性多臟衰的主要病因，并據(jù)此提出了 “菌毒炎并治” 理論。為此，他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)歷經(jīng) 30 年研制成功了以治療感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征為適應(yīng)癥的血必凈注射液，并于 2004 年成功上市，填補(bǔ)了膿毒癥治療藥物領(lǐng)域的空白。

       “雖然一些前期試驗(yàn)已報(bào)道了使用血必凈治療與重癥肺炎患者病死率顯著降低和住院時(shí)間縮短相關(guān)，但這些試驗(yàn)規(guī)模較小，隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)力度不足，導(dǎo)致血必凈治療重癥肺炎等危重癥患者的臨床療效尚不能完全肯定。” 宋元林表示，為了更好地回答這些問題，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較常規(guī)治療加載血必凈或安慰劑對(duì)重癥肺炎患者的療效。

       自 2013 年開始，由國內(nèi) 33 家三甲級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院的呼吸科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科組成協(xié)作組，開展了 “評(píng)價(jià)血必凈對(duì)重癥肺炎療效的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究”。研究于 2016 年結(jié)束，歷時(shí) 36 個(gè)月。

       研究人群選擇標(biāo)準(zhǔn)為年齡 18~75 歲、需要同時(shí)符合重癥肺炎和膿毒癥（Sepsis 1.0）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情嚴(yán)重需要入住 ICU 治療的患者。

       隨后，符合條件的受試者按照 1：1 的比例被隨機(jī)給予血必凈或安慰劑（0.9% 氯化鈉注射液）5～7 天。隨機(jī)號(hào)是通過交互式網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)系統(tǒng)集中生成的。獨(dú)立的藥品管理員根據(jù)隨機(jī)號(hào)獲知分組信息，將研究藥物分配給護(hù)士。護(hù)士在獨(dú)立的操作間配制研究藥物。藥品管理員對(duì)兩組患者使用的棕色避光輸液袋和輸液器進(jìn)行外觀檢查，確保輸液裝置的外觀一致。

       “710 例受試者中，35 例未接受研究藥物治療而未被納入分析，有 675 例受試者的研究數(shù)據(jù)納入了療效和安全性分析。” 宋元林說。

       最終，在排除各種混雜因素后，研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈，能夠顯著降低重癥肺炎患者 28 天病死率 8.8% 及相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn) 35%，顯著提高肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）改善率 14.4%，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間 5.5 天和 ICU 住院時(shí)間 4 天，并且兩組受試者的不良事件發(fā)生率無差異。

       須走向國際

       “這似乎是一個(gè)非常好的隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。如果這些結(jié)果能夠被復(fù)制并推廣，那么血必凈將是對(duì)肺炎危重患者治療的一個(gè)巨大補(bǔ)充。” 印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床急救醫(yī)學(xué)副教授 Benton R. Hunter 直言。

       鐘南山在評(píng)價(jià)此項(xiàng)研究的意義時(shí)表示，該研究著眼于重大疾病的全球疾病負(fù)擔(dān)，聚焦于西藥治療的瓶頸與短板，致力于解決國內(nèi)外臨床治療的需求。研究者能立足于血必凈已有的研究基礎(chǔ)，提煉出臨床療效的優(yōu)勢(shì)指標(biāo)，突出了創(chuàng)新與臨床價(jià)值。

       “這是呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域首次聯(lián)合開展的中藥復(fù)方藥物循證醫(yī)學(xué)研究的里程碑項(xiàng)目。” 白春學(xué)說，血必凈是第一個(gè)以治療呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染和膿毒癥的藥物問鼎國際重癥醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊的中國原創(chuàng)研究。這不僅為血必凈治療重癥肺炎提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也將對(duì)社區(qū)獲得性肺炎以及膿毒癥等急危重病的治療指南和專家共識(shí)產(chǎn)生積極影響。

       當(dāng)然，任何研究都存在一定的局限性。宋元林表示，此項(xiàng)研究的局限性主要有兩點(diǎn)：第一是所有患者都來自中國醫(yī)院的 ICU 病房，這可能會(huì)影響研究成果向其他國家推廣；第二是對(duì)結(jié)局指標(biāo)的選擇，在研究重癥肺炎的臨床試驗(yàn)中，究竟應(yīng)該評(píng)價(jià)哪些結(jié)局？病死率可能是優(yōu)效性試驗(yàn)最可靠的結(jié)果，但至今尚未就危重癥優(yōu)效性試驗(yàn)的主要結(jié)局指標(biāo)達(dá)成共識(shí)。

       “未來，希望研究團(tuán)隊(duì)能夠圍繞重癥肺炎開展真實(shí)世界研究，進(jìn)一步補(bǔ)充強(qiáng)化這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)力度；再結(jié)合臨床病理生理機(jī)制研究，得到的系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將會(huì)更有說服力。”鐘南山建議，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)繼續(xù)對(duì)血必凈開展深入研究。而作為生產(chǎn)企業(yè)的紅日藥業(yè)也要以國際化視野制定技術(shù)轉(zhuǎn)化與推廣的戰(zhàn)略決策，在國家戰(zhàn)略的指導(dǎo)和支持下，選擇 “一帶一路” 沿線國家為突破口，扎實(shí)推動(dòng)，循序漸進(jìn)，最終將有明確治療價(jià)值的中藥復(fù)方藥物引入國際，造福更多患者。