3年68萬例AI糖網(wǎng)篩查 中國糖網(wǎng)篩防工程該怎樣逐步篩遍全國？

       國民缺乏疾病預防意識。

       這是東南大學中大醫(yī)院孫子林教授在20年的就醫(yī)過程中的感悟。作為一名資深的內(nèi)分泌科醫(yī)生，他經(jīng)手的患者難以計數(shù)，但其中的三次經(jīng)歷他始終印象深刻。

       “十幾年前，我們醫(yī)院來了一個農(nóng)村小女孩，被確診為I型糖尿病，因為家庭經(jīng)濟原因，患者來的時候病癥已經(jīng)很嚴重了。而過去重男輕女的觀念，導致家屬對于這個女孩的治療也不積極，最后的結(jié)果，我感到非常遺憾。”

       “第二個是前幾年遇到的一個IT行業(yè)創(chuàng)業(yè)者，這個人很有錢，不存在經(jīng)濟上的問題。他患的是II型糖尿病，但在前來就診時，糖尿病已經(jīng)引發(fā)糖網(wǎng)病變、腎功能不全。問其究竟，無非就是事業(yè)太忙、生活無規(guī)律、小的癥狀都忍著，直到實在扛不住才來看，這時已經(jīng)晚了。”

       “前段時間，某高校一位工科院長來我這里就診，也讓我非常感概。這個群體從不缺少知識，相反，他們是知識的載體、科學的推動者，但是他們關(guān)于疾病預防的認知，也幾乎為零。”

       篩防需先行

       三個案例反應了一個不同人群、不同階層之中對于糖尿病預防、乃至疾病預防認知缺乏的現(xiàn)狀。事實上，疾病如果能夠及時早篩早治，不僅對于患者個人的經(jīng)濟負擔與國家的醫(yī)保負擔均有極大的減負作用，還可以防止疾病給個人帶來的生理上不可逆現(xiàn)象的發(fā)生，如糖網(wǎng)病引發(fā)的視力下降、甚至失明。

       事實上，早在2016年10月28日，國家衛(wèi)生計生委便制定了《“十三五”全國眼健康規(guī)劃（2016-2020年）》，就將保障國民視力健康納入整體規(guī)劃。

       從數(shù)據(jù)來看，眼底篩查可使糖網(wǎng)嚴重失明風險降低94.4%。

       但是，據(jù)衛(wèi)計委2016年統(tǒng)計，我國目前只有3.2萬名眼科醫(yī)生，其中從事眼底醫(yī)療服務和研究的醫(yī)生約800-1000人，相對于1億多的糖尿病患者來說，眼科醫(yī)生嚴重不足，這是導致我國糖網(wǎng)病篩查率非常低的重要原因。

       孫子林教授表示，眼科醫(yī)生的缺失是一方面，另一方面，糖網(wǎng)防治中需要眼科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同配合，但是，在實際醫(yī)療場景中，鮮少有醫(yī)生能有意識、有時間、有能力去進行糖網(wǎng)篩查。“我可以理解患者沒有糖網(wǎng)防治意識，但很長一段時間以來，很多醫(yī)院、醫(yī)生也沒有，我們需要糾正這一思維。”

       痛點之下，糖網(wǎng)篩防工作卻刻不容緩。實際上，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病進一步發(fā)展所引發(fā)的病變，它的防治意義不僅僅在于預防眼部疾病發(fā)生，而在于糖尿病并發(fā)癥防治。

       因此，把它融入到內(nèi)分泌科糖尿病治療中去，作為糖尿病醫(yī)療觀察的一個基本指標，而不是單純的從眼病的角度來看待，這是目前最行之有效的方式。

       糖網(wǎng)篩防意識的推進是一個自上而下的過程，首先要有醫(yī)生推動，才可能有居民的聯(lián)動。所以，第一步是找到牽引力的著力點。

       2016年6月，“中國糖網(wǎng)篩防工程”順勢在北京誕生。該工程以提升醫(yī)院、醫(yī)生、患者糖網(wǎng)篩查意識；進行糖網(wǎng)篩查；控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率三點為核心目標，重塑了“網(wǎng)”的定義，并借助糖網(wǎng)篩防對糖尿病及其并發(fā)癥進行預防。

       這一工程由由中國微循環(huán)學會和全國防盲技術(shù)指導組主辦，中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會承辦，北京上工醫(yī)信科技有限公司提供人工智能技術(shù)支持，旨在“提高糖網(wǎng)病篩查率，避免糖尿病人失明”，孫子林教授是此項工程的牽頭人。

       糖網(wǎng)篩防工程：人工智能有效助力醫(yī)療

       截至2019年6月，中國糖網(wǎng)篩防工程已經(jīng)在全國28個省市，400余家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)完成了68萬例糖網(wǎng)的篩查，而這68萬例篩查均通過人工智能技術(shù)進行輔助支持。

       對于人工智能技術(shù)在本次工程中的應用，孫子林教授非常滿意：“在我們的篩防工程中，人工智能技術(shù)的準確率達到了89%。在實戰(zhàn)之中，這已經(jīng)是一個非常高的數(shù)字。”

       更為重要的是這項技術(shù)提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生站等基層機構(gòu)的診療能力，患者不愿意前往基層的重要原因是對于基層診療水平的不信任，而AI正切此痛點。

       實際上，眼部疾病與人工智能技術(shù)有著天然的契合點，這是因為眼底照片的拍攝更為便捷、更具普適性、更能大規(guī)模推廣，這給予了人工智能公司更多的數(shù)據(jù)以完善其算法的智能性。

       不僅如此，國家政策也給了為AI企業(yè)發(fā)展指明的方向，過去當國家重點抓青光眼診治時，針對青光眼的產(chǎn)品便多了很多，而當糖尿病慢病管理進入國家戰(zhàn)略時，糖網(wǎng)病變自然也成為了AI產(chǎn)品發(fā)展的重點

       對于中國糖網(wǎng)篩防工程現(xiàn)階段而言，人工智能主要承擔醫(yī)生助手的職責，大幅提升基層篩防示范單位、糖網(wǎng)篩防工作站等基層機構(gòu)的篩防水平。

       除了識別眼底照片的性態(tài)之外，人工智能技術(shù)還有望助力糖網(wǎng)防治從現(xiàn)在的篩防轉(zhuǎn)向未來的預防。人工智能影像企業(yè)可以賦能于整個數(shù)據(jù)處理的過程，通個技術(shù)的不斷完善，助力醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建合理的疾病模型，對疾病的預防起到指導性作用。

       從數(shù)據(jù)的利用來看，人工智能企業(yè)一方面可以通過數(shù)據(jù)優(yōu)化已有的算法，提升其準確性、敏感性、魯棒性；其次，大量的數(shù)據(jù)收集對于醫(yī)生深入探索糖尿病及其并發(fā)癥之間的深層次聯(lián)系有指導意義；再次，在醫(yī)療資源缺失的當下，通過區(qū)間數(shù)據(jù)收集為糖尿病患者提供彈性健康管理建議可能優(yōu)于過去的定期隨訪；而從宏觀角度上看，區(qū)域疾病防控也需要這樣的大數(shù)據(jù)分析。

       如何將患者留在基層？信賴問題仍等待解決

       在實際操作之中，工程將助力糖網(wǎng)篩防的機構(gòu)分為四級。孫子林教授表示，從中國糖網(wǎng)篩防工程的篩查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段主要篩查人群集中于一級機構(gòu)與二級機構(gòu)，即省級三甲醫(yī)院對應的篩防示范中心與地市級三甲醫(yī)院對應的篩防中心。

       截止6月下旬數(shù)據(jù)顯示，參與中國糖網(wǎng)篩防工程的三甲醫(yī)院約占整個工程的40%，但是篩查糖網(wǎng)患者數(shù)量達51萬人次，占篩查總量的75%。

       從現(xiàn)狀來看，中國糖網(wǎng)篩防工程糖網(wǎng)篩查工作站雖已初具規(guī)模，但患者還是將更多的信賴給予了各大三甲醫(yī)院。

       這其中的核心是依舊是信任問題：如何把患者留在基層，發(fā)揮糖網(wǎng)篩查工作站的價值？

       2017年3月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術(shù)方案》，希望通過分級診療制度的實施，做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，降低群眾的疾病負擔。但在實際之中，這一方案的落地還需要醫(yī)院和患者共同為之努力。

       從家庭醫(yī)生這一群體可以窺知一二：作為居民社區(qū)健康的管理者，許多家庭醫(yī)生在患者慢病管理中沒有發(fā)揮出理想的作用，空有簽約卻鮮有管理。

       首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學教授顧湲告訴動脈網(wǎng)：“醫(yī)保首先要承認基層，而不是讓患者大醫(yī)院看病，拿著處方回來在社區(qū)買藥——社區(qū)真正的作用是作為守門員。”

       那么激勵問題便成了核心。“現(xiàn)在的家庭醫(yī)生不愿意開檢查單，檢查與醫(yī)保不掛鉤，大家都沒好處，但有效的檢查可以提前得知患者的癥狀，并節(jié)省大量醫(yī)療費用。所以，醫(yī)保是問題的關(guān)鍵，如果能改為按人頭預付，給定管理金額，早期診斷、早期康復都會有所改觀。”顧湲表示。

       糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機制，同時，與患者建立良好的信任關(guān)系是工作站發(fā)揮其作用的另一關(guān)鍵。

       北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩總結(jié)得恰當：“全科醫(yī)學核心連續(xù)性，你得想方設(shè)法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務就會產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務，這樣就會產(chǎn)生一系列良好的健康結(jié)果。”而這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

       案例特寫：邁皋橋

       對于上述提到的問題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來帶一些啟發(fā)。

       至2019年6月，這個位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12.9萬居民，它的糖尿病?？瞥闪⒂?016年3月，目前專科工作人員29人，中高級職稱14人，專科團隊采取“多師共管”，包括專科醫(yī)師、專職健教護士、康復師、營養(yǎng)師、健康管理師等專業(yè)人員。

       數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)?？崎T診就診達到6萬多人次，2018年1-8月份?？崎T診量與去年同期相比增幅達67%，專科運營收入由2016年的100余萬上升到2018年的700余萬，增幅達193%。

       邁皋橋社區(qū)的獨到之處在于其“兩合三性”的管理目標，兩合是指醫(yī)患融合、防教結(jié)合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

       為了加強與患者之間的聯(lián)系，加強患者對自己的認識與對治療的參與感，治療過程中的診療方案及生活方式干預計劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團隊共同討論制訂。這一模式下，患者會產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個人的事，患者將會把更多的精力置于健康管理。

       此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個糖友微信群；開展鼓勵患者鍛煉的“邁動糖盟”俱樂部；實行會員制積分管理等，讓患者簽約時的參與感在管理時期繼續(xù)蔓延。

       在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對已簽約管理的糖尿病患者每年進行一次相關(guān)并發(fā)癥檢查，達到早期發(fā)現(xiàn)并干預的目的。而糖尿病足篩、震動感覺閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強化治療等專科特色技術(shù)項目能夠從多個方面獲取患者的糖尿病狀況。

       作為一個現(xiàn)代化防治結(jié)合的新型社區(qū)，患者可通過邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺在線簽約專屬健康管理師和專科醫(yī)師團隊，在線管理病情。此外，該平臺還能提供三級醫(yī)院專家和患者在線診療和咨詢服務。

       糖網(wǎng)篩防的未來在基層

       “在工程創(chuàng)立之初，我們的目標是三年篩查10萬人次；但是現(xiàn)在兩年的時間能篩查到近70萬人次，這個數(shù)字對于人口來說不算多，卻不失為一個良好的開始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

       “如今漣漪效應始現(xiàn)，中國糖網(wǎng)篩防工程的擴張會簡單許多。大方向上，我們將把數(shù)量優(yōu)先轉(zhuǎn)向質(zhì)量優(yōu)先，建立真正有效的預防機制，這才是這一工程的根本追求所在。”

       具體而言，兩個方向還需繼續(xù)推進。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國推進；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

       但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導流的形勢下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會實現(xiàn)，這還需要政策進行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設(shè)也還需更多力量參與進來。