從經濟學角度看，藥品與一般消費品有所區(qū)別。商品（藥物）的需求者（患者），由于不具備專業(yè)醫(yī)學知識，其購買決策往往由醫(yī)生代理。也就是我們通常所說的，醫(yī)生具有處方權。購買者和決策者的分離，可能會導致二者的矛盾：患者有“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”的傾向；醫(yī)生則既要講究對癥下藥，又要有“上醫(yī)治未病”的洞察。
本文使用中國醫(yī)療保險研究會2017年CHIRA數據庫的門診抽樣數據，通過網絡分析方法，與讀者一同探討當前門診用藥情況中反映出的一些問題。
藥品網絡的構建
網絡分析方法對一些讀者來講也許有些陌生，因此在必要時，筆者會用人際關系網絡作為例子，幫助讀者進行理解。
考慮用繪圖的方式描繪一群人之間的血緣關系（好友或同事關系），我們可以將每一個人用點來表示；如果兩個人有血緣關系（好友或同事關系），我們就在代表這兩個人的節(jié)點間連一條線，代表這種關系。代表人的點和代表關系的線構成一個人際關系網絡。
類似的，我們用點代表藥品（確切地講，標準ATC編碼）。如果某位患者在一次就診中，被同時開具了A、B兩種藥品，那么我們將代表藥品A與藥品B的點用線連接。基于此，我們就構建了一個藥品關系網絡，如圖1所示。圖中紅色的點是西藥，藍色的點是中成藥。與血緣關系網絡做對比，兩個網絡中節(jié)點含義不同——人和藥；連線含義不同——人的血緣關系和藥品在就診中被同時開具過；但本質上，主體和關系都被描繪成了點與線構成的網絡形式。
如上文所述，醫(yī)生具有處方權是藥品領域最顯著的特性。與加總數據的分析相比，能夠追溯醫(yī)生的處方邏輯是網絡分析方法的優(yōu)勢。試想如下情形，藥品A在治療某種疾病的過程中起主要治療作用，藥品B、C都是輔助用藥。由于某種原因，藥品B最常與藥品A配合使用，其使用頻率甚至與A接近。那么從加總數據看，很容易認為藥品B與藥品A功能近似；但用網絡的分析方法，可以看出藥品B與藥品C功能近似，與藥品A有所區(qū)別（圖形上，藥品A、B、C呈星狀，藥品A居于中心，散發(fā)出兩條邊分別連接藥品B與藥品C）。類似的，當某些藥品被作為治療并發(fā)癥或減緩藥品副作用時，網絡分析方法也不會錯誤地認為醫(yī)生開具了病理差異極大的兩種無關藥物。
筆者在此雖未對方法細節(jié)展開詳述，但仍需強調幾點以免引起誤讀：
第一，葡萄糖水、生理鹽水，以及沒有ATC編碼的中草藥數據被剔除；
第二，為排除偶然性事件，當兩類藥品共同被開具40次以上時（樣本值的5%），我們才認為兩類藥品間存在關系。
藥品網絡的區(qū)域劃分
從藥品網絡分析門診用藥情況的第一步是將藥品按治療病種劃分，以便于我們分類討論每類疾病的用藥情況。以血緣關系網絡做類比，我們希望將人群分成不同團體——團體內人群間有血緣關系的可能遠高于不同團體間。在魏晉時期這種團體劃分結果，可能是士族和庶族（士族和庶族間幾乎不通婚）；在印度則可能是以種姓為代表的家族團體。
類似地，從處方邏輯看，藥品分類應當保證以下兩個原則。第一，幾種藥物如果經常被同時開具，它們應當同是治療同類疾病的；換言之，同類藥品間的關系應當相對稠密。第二，治療不同疾病的藥物，被同時開具的可能性應該較??；換言之，不同類藥品間的關系數應該非常少。
圖1展示了計算機根據以上原則（確切地講，模塊度最小化原則）的藥品分類的結果，3大類藥品分別以黃、藍、綠色線框標注。表1中列出了每大類藥品中的三個代表性藥物（有較高“必備指數”的藥物，“必備指數”定義詳見下文）。從結果看，依照處方邏輯對藥品進行分類的結果與日常經驗相符:以維生素、腸胃病藥為代表的家庭常備藥品——黃色區(qū)域；以治療心腦血管疾病為代表的慢病管理藥品——藍色區(qū)域；以治療呼吸道、支氣管疾病為代表的消炎抗菌藥品——綠色區(qū)域。
表1 各區(qū)域的代表性藥物
有了藥品的病種劃分，我們可以分析處方邏輯下，也即醫(yī)生受藥效、患者的病情及醫(yī)保狀況、醫(yī)院庫存、醫(yī)藥銷售團隊等多種因素的影響下，門診藥物的使用情況。
如果某種藥品在其所屬區(qū)域內有非常多的鏈接，這表明雖然治療這類疾病的藥品組合眾多，但該藥品幾乎存在于每種治療搭配中，是不可或缺的，我們稱之為必備藥品。直觀上，這類藥品像是網絡局部的一個中心，散發(fā)出大量的鏈接。我們用“必備指數”（確切地講，網絡分析方法中的度中心性）衡量藥品的必備程度。
如果某種藥品與其它區(qū)域的藥品間存在大量鏈接，這表明該藥品廣泛參與到多種不同大類的疾病治療中，我們稱之為泛用藥品。直觀上，這類藥品會偏向整個藥品網絡的中心，貼近劃分藥品區(qū)域線框的內側邊緣。我們用“泛用指數”（確切地講，網絡分析方法中的中介中心性）衡量藥品的泛用傾向。
在此不便展示每種藥品的“必備指數”與“泛用指數”，各區(qū)域中有較高“必備指數”或“泛用指數”的藥物ATC編碼已被作者標注在圖1中。讀者也可以按照上文提及的法則，自行甄別圖1中的必備藥與泛用藥。
門診用藥現狀分析
表2和表3展示了各大類藥品的核心中（網絡中核的概念在網絡分析方法中有嚴格定義，在此不予詳述；直觀上是去除掉邊緣上鏈接數目非常少的點），西藥與中成藥的平均“必備指數”與“泛用指數”。
表2平均“必備指數”
表3 平均“泛用指數”
回憶上文提及，“必備指數”越高，則藥品越可能在治療某類疾病中起主要治療作用；“泛用指數”越高，則藥品越可能參與到多種不同疾病的治療當中。從表2和表3中，我們能夠得一些值得探討的結果。
首先，西藥的“必備指數”高于中成藥。這說明西藥是作為治療各種常見疾病的首選，中成藥更多以輔助藥物參與治療。
其次，抗生素類藥品有被濫用的現象。如上文所述，常備藥物中的代表性藥物是維生素和營養(yǎng)類藥品，其本身就具有極強的泛用性，原則上應當是“泛用指數”的上限。表2和表3中可以看到，急癥類西藥（以頭孢類藥品為代表）的“泛用指數”略高于常備藥物，至少部分說明抗生素藥品有泛用的趨勢。
這兩個現象共同說明，當前快節(jié)奏的生活環(huán)境加大了患者對快速去表癥的訴求——退燒、消炎等，與中醫(yī)調和陰陽、固本培元的理念愈發(fā)矛盾。如何發(fā)揮中藥在副作用、耐藥性方面優(yōu)勢的同時，迎合患者快節(jié)奏的生活需求，是中藥面臨的一大挑戰(zhàn)。
最后，值得關注的是，慢病管理類的中成藥“泛用指數”遠高于各類藥物。一種可能的解釋是，源遠流長的中醫(yī)體系在慢病管理中有獨到之處，且在調理過程中對其它疾病也有不錯療效，能起到有病治病，無病預防的效果。
另一種可能得解釋是，藥品廠商通過一些途徑影響了醫(yī)生的處方權。一個相關的事實是27家上市醫(yī)藥生物企業(yè)收到年報事后審核問詢函。其中銷售費用增長的合理性，特別是銷售費用增幅與營收或產品銷量情況存在較大差異是被問詢的核心問題。從A股醫(yī)藥工業(yè)板塊293家企業(yè)的公開數據中，可以發(fā)現原料藥企業(yè)銷售費用占比比較低，制劑類的占比比較高，中藥類普遍遠高于化藥類，甚至有多家企業(yè)的銷售費用占營收比超過50%。
結語
文中通過網絡分析方法，與讀者共同概覽了當前門診用藥的現狀。期望各位讀者不要被生活所累，盲目濫用抗生素藥物；也期望有更多研發(fā)型的中藥企業(yè)出現，依靠市場力量在必備藥物中占領一席之地。
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