鋼絲上舞蹈的抗凝藥，用藥劑量如何調(diào)整，基因來(lái)指導(dǎo)

       牧草中走出的“老鼠藥”

       華法林（warfarin），是從發(fā)霉的牧草中分離出了具有抗凝血作用的物質(zhì)，起初華法林被當(dāng)作老鼠藥使用，直到1954年，華法林被正式批準(zhǔn)用于人體。從此，抗凝藥物的歷史翻開(kāi)了嶄新的篇章。一介“草夫” 抗凝主力

       全球有數(shù)百萬(wàn)的患者在使用華法林，抗凝藥中重要一員，是最常用的治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病的口服抗凝藥物，特別是對(duì)于術(shù)后需要抗凝或近期心肌梗塞、心房顫動(dòng)等疾病，有很好的防止凝血，避免血栓形成，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用。雖一介草夫出身，但療效卓越，經(jīng)久不衰。即使新型抗凝藥物的問(wèn)世撼動(dòng)了華法林在口服抗凝藥物中地位，但在中國(guó)，它仍舊是一種價(jià)廉物美的抗凝藥物。

       But “草夫”有軟肋，劑量難調(diào)整

       雖然華法林療效明確，但是由于其劑量范圍（治療窗）窄、個(gè)體劑量變異大，華法林的劑量調(diào)整尤為困難，猶如鋼絲上舞蹈，一步小心就會(huì)有嚴(yán)重的副作用。1.量多，吃的量太多，血藥濃度會(huì)升高，抗血栓過(guò)度，則容易導(dǎo)致出血。出血可以發(fā)生在任何部位，常見(jiàn)皮膚出血、眼睛出血等，及時(shí)處理后問(wèn)題不大，最重要的是怕腦出血，腦出血可能會(huì)導(dǎo)致死亡，或者內(nèi)臟大出血，比如消化道大出血等，出血是華法林用藥非常危險(xiǎn)的不良反應(yīng)。2.量少，如服用的量不夠，抗凝血的指標(biāo)達(dá)不到要求，就容易形成血栓，也就是說(shuō)吃了沒(méi)有達(dá)到治療的要求，形成血栓也是華法林的不良反應(yīng)。用華法林也會(huì)干擾其它的藥物代謝和作用，尤其通過(guò)肝 臟酶代謝的類似藥物，所以華法林跟很多藥物之間都會(huì)有相互作用，會(huì)導(dǎo)致其它藥物的不良反應(yīng)。

       華法林劑量使用不當(dāng)是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）最常見(jiàn)的不良事件之一，也是急診室就診的最常見(jiàn)原因之一，這使得臨床醫(yī)生對(duì)法華林的使用存在很大的挑戰(zhàn)。如何盡快確定華法林劑量，縮短調(diào)整周期，避免或減少出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，一直以來(lái)是安全合理使用華法林的重點(diǎn)和難點(diǎn)。影響華法林劑量的因素很多，比如年齡、身高、體重、種族、其中遺傳因素作用尤為突出。常見(jiàn)的遺傳變異：CYP2C9、VKORC1、CYP4F2。

       華法林主要代謝途徑及作用機(jī)制

       華法林主要是經(jīng)肝 臟的P450酶系催化成單羥代謝物，華法林由S-和R-兩種消旋體構(gòu)成，起抗凝作用的主要是S-華法林，85％以上的S-華法林由CYP2C9代謝為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。VKORC1是華法林作用的靶點(diǎn)，華法林通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的作用，使維生素K環(huán)氧化物不能被還原，從而抑制凝血因子的活化而起到抗凝作用。CYP4F2為肝 臟維生素K氧化酶，催化羥基維生素K1的維生素K代謝，對(duì)抗VKORC1的作用，消除維生素K循環(huán)中的維生素K，限制維生素K在體內(nèi)的過(guò)度蓄積。

       CYP2C9具有遺傳多態(tài)性，CPIC指出有意義的位點(diǎn)是CYP2C9*3，CYP2C9*2，其中與亞洲人群最相關(guān)的位點(diǎn)是CYP2C9*3，CYP2C9*2在中國(guó)人群中極少發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*3純合子和雜合子基因型個(gè)體華法林的口服清除率會(huì)分別下降90％和66％，因此華法林的給藥劑量需相應(yīng)降低。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)修改華法林產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，推薦在使用華法林前進(jìn)行CYP2C9基因檢測(cè)。

       VKORC1基因位點(diǎn)（-1639 G>A）的單核苷酸突變會(huì)影響VKORC1的表達(dá)，是華法林用藥劑量個(gè)體差異的主要原因之一。與該位點(diǎn)AA基因型患者相比，-1639GA和GG基因型患者平均華法林劑量分別增加52％。VKORC1多態(tài)性對(duì)華法林劑量影響因種族不同而異，總體上，VKORC1多態(tài)性在不同種族不同人群中可解釋約27％華法林用藥劑量的個(gè)體差異。美國(guó)FDA于2007年批準(zhǔn)修改華法林的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，推薦在使用華法林前對(duì)VKORC1進(jìn)行基因檢測(cè)；2010年再次修改說(shuō)明書(shū)，建議結(jié)合VKORC1和CYP2C9基因型考慮華法林的初始用藥劑量。

       CYP4F2*3（c.1297G>A）可導(dǎo)致酶活性降低，野生型純合子基因型個(gè)體代謝活性，CYP4F2*3雜合子其次，CYP4F2*3純合子活性。CYP4F2*3純合子個(gè)體酶活性下降導(dǎo)致維生素K濃度升高，維生素K是在華法林抗凝作用過(guò)程起到的是拮抗作用，維生素K升高，華法林的抗凝效果降低。臨床研究提示，CYP4F2*3多態(tài)性與華法林穩(wěn)態(tài)劑量相關(guān)，可解釋1~10％的華法林劑量個(gè)體差異。攜帶CYP4F2*3等位基因的個(gè)體應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。我國(guó)漢族人研究建議CYP4F2 A等位基因攜帶者的華法林劑量需要提高8%~11%，CPIC指南建議增加CYP4F2*3基因型個(gè)體華法林的用藥劑量。

       服用華法林之前進(jìn)行基因檢測(cè)的必要性，讓數(shù)據(jù)說(shuō)話

       中國(guó)人群中CYP2C9主要突變位點(diǎn)是*3，*2雖極少突變，但也有一定的突變頻率，如表1展示，因此測(cè)定CYP2C9*2、*3等位基因可用于指導(dǎo)中國(guó)人群確定華法林的起始用藥劑量，并預(yù)測(cè)藥物**。VKORC1 （-1639 G>A）等位基因在亞洲人的等位基因頻率高達(dá)88.169%，如表2展示，VKORC1基因的多態(tài)性的檢測(cè)可輔助華法林確定給藥劑量。CYP4F2*3基因多態(tài)性在亞洲人群的等位基因突變頻率達(dá)到22.054%，如圖3展示。因此，臨床上可根據(jù)考慮了CYP2C9和VKORC1、CYP4F2基因型、年齡、身高、體重、種族、及結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）檢測(cè)值（見(jiàn)附錄介紹），估計(jì)華法林的用藥劑量及維持劑量，可提高華法林的用藥安全。為調(diào)整華法林給藥提供科學(xué)依據(jù)，減少傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)給藥模式的盲目性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者INR達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高抗凝治療的成功率。

       為朔醫(yī)學(xué)開(kāi)展的華法林用藥基因檢測(cè)項(xiàng)目

       項(xiàng)目?jī)?nèi)容列表如下，重要基因位點(diǎn)全涵蓋，多通道熒光定量分析儀配套我司研發(fā)的試劑盒，醫(yī)院完全可自行開(kāi)展，一鍵式生成報(bào)告系統(tǒng)，讓您無(wú)需再手動(dòng)編輯報(bào)告，獲新加坡科技局認(rèn)證的歷時(shí)9年研發(fā)的ICMDB知識(shí)庫(kù)隨時(shí)更新，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告解讀。

       項(xiàng)目適用人群：

       1. 深靜脈血栓患者；

       2. 肺血栓栓塞患者；

       3. 心房顫動(dòng)預(yù)防卒中患者；

       4. 心臟瓣膜置換后的血栓并發(fā)癥患者；

       5.長(zhǎng)期服用華法林患者

       參考文獻(xiàn)：

       [1] www.pharmgkb.org/

       [2] Johnson JA, Gong L, Whirl-Carrillo M, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for CYP2C9 and VKORC1 genotypes and warfarin dosing. Clin Pharmacol Ther, 2011, 90: 625-629.

       [3] Johnson JA, Caudle KE, Gong L, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for pharmacogenetics-guided warfarin dosing: 2017 update. Clin Pharmacol Ther, 2017, 102: 397-404.

       [4]FDA for 華法林 and CYP2C9 & VKORC1.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/009218s107lbl.pdf

       [5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局. 關(guān)于印發(fā)《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南(試行)》和《腫瘤個(gè)體化治療檢測(cè)技術(shù)指南(試行)》的通知.