6月15凌晨，當(dāng)大多數(shù)人正在酣眠時(shí)，一場聲勢浩蕩的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革正在北京市內(nèi)近3700家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上演。將近10萬名的醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守在一線崗位，各大醫(yī)院將在零點(diǎn)把全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及取消加成后的耗材新價(jià)格切換進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，場景堪比“除夕夜”。醫(yī)院信息系統(tǒng)的成功切換標(biāo)志著醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革的順利啟動(dòng)。
值得一提的是，上次醫(yī)改大動(dòng)作是在2017年4月8日“醫(yī)藥分開綜合改革”時(shí)，和這次一樣是對(duì)破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理補(bǔ)償機(jī)制的重大改革。2017年主要是取消藥品加成，今年主要是取消醫(yī)用耗材的加成。
在系統(tǒng)成功切換后，北京協(xié)和醫(yī)院首位就診患者的檢查費(fèi)用由醫(yī)改前的450元，降到了345元，下降幅度達(dá)到23.36%。北京市推行醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，降低大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，控制檢查費(fèi)用；同時(shí)提升中醫(yī)、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；取消醫(yī)用耗材加成，降低耗材價(jià)格，實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購等，具體來看，患者就診費(fèi)用有升有降。對(duì)于這場改革，行業(yè)人士稱之為是“以耗養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的終結(jié)。
“以耗養(yǎng)醫(yī)”被徹底打壓了嗎？
對(duì)于取消醫(yī)用耗材加成，醫(yī)用耗材集中采購全國各地已有探索?？陀^來說，徹底破除“以耗養(yǎng)醫(yī)”還為時(shí)尚早。觀察北京此次推行的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革組合拳，我們不難發(fā)現(xiàn)取消藥品加成、4+7帶量采購模式等影子，不過大家都知道單獨(dú)地取消醫(yī)用耗材加成，一味壓低藥品、耗材的虛高價(jià)格并不能改變醫(yī)院以藥品、耗材的補(bǔ)償機(jī)制。
此前公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助，現(xiàn)在在向服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助轉(zhuǎn)變。政府投入在逐年增長，去年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院2705億元，但這僅僅只占醫(yī)院總收入的10%左右。剩下的90%左右的補(bǔ)償要靠提供的醫(yī)療服務(wù)上。
早在2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革時(shí)，所有省份都調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但由于著力點(diǎn)在調(diào)整彌補(bǔ)取消藥品加成減少的合理收入，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本、比價(jià)關(guān)系不合理的問題還沒有解決，效果并不理想。
針對(duì)這一問題，隨后各地都在積極深化價(jià)格改革，據(jù)新浪醫(yī)藥在國家衛(wèi)健委處了解到，2018年又有19個(gè)省份調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，山東、廣東、福建等省份明確規(guī)定每年調(diào)整1次價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制在推行，整體態(tài)勢看好。從末梢倒推，如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本、比價(jià)關(guān)系不合理的問題持續(xù)存在，補(bǔ)償機(jī)制不到位，“以耗養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象還將會(huì)繼續(xù)生長。
規(guī)范診療行為，DRG付費(fèi)改革是一劑猛藥
近日，國家衛(wèi)健委體改司巡視員朱洪彪在關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革新聞發(fā)布會(huì)上總結(jié)指出，建立以公益性為導(dǎo)向的補(bǔ)償新機(jī)制，主要將通過規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等聯(lián)合進(jìn)行。
說到規(guī)范診療行為，醫(yī)保作為支付方，推出的醫(yī)保支付方式改革無疑是一劑猛藥。此前，我國醫(yī)院施行的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，這種方式完全粗放，刺激醫(yī)生多開藥、多用耗材，多做檢查。
而這當(dāng)中按病種付費(fèi)（DRG）相對(duì)來說比較有約束力，這種精細(xì)化的支付方式是按照每一個(gè)相似病組的固定額度支付，即醫(yī)保給每一個(gè)病種支付的費(fèi)用已固定，醫(yī)院在考慮成本受益時(shí)，自然會(huì)減少藥品和耗材的使用。在這種制約下，醫(yī)生若是為了一己私利，不合理使用耗材，將會(huì)給醫(yī)院整體利益帶來損失。
當(dāng)前我國30個(gè)城市在推行DRG改革試點(diǎn)。6月5日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局正式下發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單》的通知。提到DRG試點(diǎn)工作將于2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。這意味著不到3年時(shí)間，DRG付費(fèi)就全面來臨。
在對(duì)試點(diǎn)工作相關(guān)要求中，要求各試點(diǎn)城市在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DGR付費(fèi)的要求，完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對(duì)接。
并提到各試點(diǎn)城市在開展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
醫(yī)改明星詹積富曾在超級(jí)醫(yī)保局問世猜想中也談到，醫(yī)保局接下來將會(huì)加快推進(jìn)以按病種收付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式改革，推行“同病同價(jià)”；探索醫(yī)保分類精準(zhǔn)支付改革，改革現(xiàn)有醫(yī)保藥械和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不分藥品屬性、項(xiàng)目類型、價(jià)格高低均按統(tǒng)一比例報(bào)銷的制度。
我國醫(yī)保支付改革探索已久，已經(jīng)慢慢有了自己的特色，可以預(yù)見今后將會(huì)是以按病種收付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式改革，醫(yī)保支付更趨于精細(xì)化?？傮w來看，DRG付費(fèi)未來將會(huì)是編碼付費(fèi)，醫(yī)生的診療行為會(huì)嚴(yán)格受限。在3年不到的時(shí)間，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制改革又會(huì)呈現(xiàn)出什么樣子？我們一起拭目以待。
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