近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》(下稱《通知》)?！锻ㄖ访鞔_，國(guó)家DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報(bào)參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的情況，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。這也意味著DRG試點(diǎn)正式在全國(guó)鋪開(kāi)。
全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的DRG試點(diǎn)
《通知》強(qiáng)調(diào)：“各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)”。
其中值得注意到有兩點(diǎn)：第一，統(tǒng)一編碼。“健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)。各試點(diǎn)城市要在統(tǒng)一使用國(guó)家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費(fèi)的要求，完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對(duì)接。”
第二，全國(guó)統(tǒng)一下的地方差異。“制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國(guó)基本統(tǒng)一。”
這也就意味著DRG是在一套共同的編碼和分組框架體系下試點(diǎn)，但會(huì)允許各地方根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際來(lái)對(duì)分組體系和費(fèi)率權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。由于中國(guó)地區(qū)差異較大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和支付水平差異明顯，在統(tǒng)一的框架內(nèi)進(jìn)行調(diào)整也是保證試點(diǎn)成功的必然舉措。但是，全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)仍然是DRG發(fā)展的關(guān)鍵，這有助于醫(yī)保支付改革的真正落實(shí)。
DRG對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)
隨著DRG在全國(guó)試點(diǎn)的鋪開(kāi)，雖然要遲至2021年才真正開(kāi)始實(shí)際支付，但對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)已經(jīng)較為明確。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，DRG的特征有兩個(gè)：透明化和提高效率。透明化是指DRG的所有數(shù)據(jù)來(lái)源、每一個(gè)組別和計(jì)算方式以及權(quán)重等全部是公開(kāi)的，醫(yī)院據(jù)此來(lái)獲取的賠付金額也是確定的，這就為整個(gè)服務(wù)樹(shù)立了標(biāo)桿，也為醫(yī)院自身的預(yù)算分配和內(nèi)部管理提供了確切的依據(jù)。提高效率是指一方面支付方的賠付流程更標(biāo)準(zhǔn)化了，效率也因此得以提高，另一方面，醫(yī)院也可以根據(jù)自己的能力來(lái)確定不同的手術(shù)和相關(guān)服務(wù)，提高了自身的管理能力。
對(duì)支付方來(lái)說(shuō)，推動(dòng)DRG支付模式擺脫了無(wú)法精確量化醫(yī)院在治療疾病上所需耗費(fèi)的成本所帶來(lái)的控費(fèi)難題。DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是按照病人疾病的嚴(yán)重程度和所需耗費(fèi)的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來(lái)計(jì)算的。支付方通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以有效調(diào)整自身的控費(fèi)策略，更有效的引導(dǎo)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)和管理轉(zhuǎn)型。
DRG影響下醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)的需求變化
一直以來(lái)，醫(yī)院最關(guān)心的是自己的規(guī)模，包括床位數(shù)量、接診數(shù)量、與其直接掛鉤的則是收入。只有在病人更多、治療更多的情況下，才能保證醫(yī)院的收入規(guī)模，同時(shí)也是藥品銷售的規(guī)模。醫(yī)院并不太關(guān)心其整體的收益，在成本控制，治療效果和效率上的關(guān)注都很低。
從其他國(guó)家DRG實(shí)施帶來(lái)的轉(zhuǎn)變可以看出，DRG將縮短住院天數(shù)。在中國(guó)，醫(yī)院將不需要住院的病人收院治療，或者延長(zhǎng)住院時(shí)間并不少見(jiàn)，尤其在級(jí)別較低，病人數(shù)量有限的醫(yī)院，住院使用更加頻繁。DRG如果廣泛推行，將明顯影響到住院天數(shù)，以及住院的必要性，這將意味著醫(yī)院的整體收入會(huì)下降，而同時(shí)，由于DRG組的費(fèi)用有限制，醫(yī)院將不得不去在組別的情況下考慮成本。
在這種轉(zhuǎn)變下，醫(yī)院必須要清楚自己在DRG組數(shù)上分布情況，以及有關(guān)治療效率各項(xiàng)指標(biāo)。分布數(shù)據(jù)包括DRG組的病例數(shù)，病例占比。治療效果則包括各種費(fèi)用指標(biāo)如例均費(fèi)用，以及效率指標(biāo)如住院天數(shù)和住院死亡率。
同時(shí)，最為關(guān)鍵的是，醫(yī)院必須要關(guān)注自身的成本結(jié)構(gòu)。第一，DRG成本數(shù)據(jù)可以讓醫(yī)院看到其每個(gè)DRG組別的具體成本。一直以來(lái)，醫(yī)院為了推高收入，會(huì)有動(dòng)力使用更多的醫(yī)療資源，包括藥品、檢查和耗材等，但在DRG體系下，提供越多的服務(wù)將意味著消耗更大資源，不利于醫(yī)院的成本控制。而看到具體成本之后，將逐步改變醫(yī)院以消耗資源的代價(jià)來(lái)推升收入的思路。
第二，醫(yī)院可以看到自己的虧損DRG組以及盈利DRG組，從而明確哪些組別對(duì)自己的經(jīng)營(yíng)有利而哪些不利。因?yàn)榛贒RG病組的成本核算更能反映出醫(yī)院實(shí)際消耗資源的情況，也讓醫(yī)院意識(shí)到哪些過(guò)度服務(wù)不賺錢甚至賠錢嚴(yán)重。在這一導(dǎo)向下，提升醫(yī)院的效率和效益才有可能。
第三，在虧損和盈利DRG的結(jié)構(gòu)成本下，醫(yī)院可以看出什么樣的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了這類DRG組別的虧損，從而通過(guò)各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務(wù)等成本占比，從而讓虧損組別改變經(jīng)營(yíng)狀況。
DRG推動(dòng)的轉(zhuǎn)變意味著服務(wù)方將必須更加清楚自己的經(jīng)營(yíng)情況，同時(shí)更關(guān)注成本和收益。這將推動(dòng)數(shù)據(jù)服務(wù)在醫(yī)院的應(yīng)用的發(fā)展。
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