DRG付費(fèi)來(lái)勢(shì)洶洶 民營(yíng)醫(yī)院該如何突圍

        5月20日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議。會(huì)議宣布將在30個(gè)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，該工作按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。

       DRG付費(fèi)，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同一組疾病醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院，結(jié)余部分歸醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

       DRG付費(fèi)真的來(lái)了，這意味著在這30個(gè)試點(diǎn)城市里的上萬(wàn)家醫(yī)保定點(diǎn)付費(fèi)的民營(yíng)醫(yī)院也要面臨著DRG問(wèn)題。面對(duì)控費(fèi)的新風(fēng)標(biāo)，占據(jù)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半壁江山的民營(yíng)醫(yī)院又該如何應(yīng)對(duì)？

       我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)狀：數(shù)量趕超公立醫(yī)院，服務(wù)總量、規(guī)模小

       前不久，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。《公報(bào)》顯示，2018年公立醫(yī)院數(shù)量為12032個(gè)，對(duì)比2017年公報(bào)中的12297個(gè)，公立醫(yī)院數(shù)量減少265家。相較之下，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量突飛猛進(jìn)，由2017年的18759個(gè)增加到了20977個(gè)，增加2218家。

       改革開(kāi)放后，我國(guó)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展才步入正軌。這當(dāng)中，民營(yíng)醫(yī)院慢慢成為了其主要力量。在由丁香園主辦的2019年中國(guó)醫(yī)院發(fā)展大會(huì)上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙淳對(duì)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了剖析。他指出，從2005年~2019年，我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院從3200多家增長(zhǎng)到20404家，平均兩年增長(zhǎng)一倍，占了國(guó)家醫(yī)院總數(shù)的63.8%。其中，2005年到2015年是其高速發(fā)展期。2017年，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)了公立醫(yī)院。并且，不同于過(guò)去，民營(yíng)醫(yī)院的辦院理念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，開(kāi)始逐漸得到社會(huì)、患者的認(rèn)可。

       例如一批民營(yíng)醫(yī)院分別通過(guò)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審，通過(guò)十多年的誠(chéng)信創(chuàng)建，目前全國(guó)共有300余所民營(yíng)醫(yī)院獲得全國(guó)百姓放心百佳示范醫(yī)院，它們是我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的排頭兵和領(lǐng)軍者，建立了我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院東西南北中的格局。不過(guò)，盡管我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已占了全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的63.8%，但是服務(wù)總量并不高，只有20%。       

       總體來(lái)看，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入了快速發(fā)展期，但整體呈現(xiàn)出“快而不強(qiáng)、規(guī)模偏小、服務(wù)能力不強(qiáng)”等特點(diǎn)，眾多醫(yī)院還沒(méi)有擺脫邊緣化小?？茒A縫當(dāng)中求生存的現(xiàn)狀，全國(guó)2萬(wàn)所民營(yíng)醫(yī)院中有1.8萬(wàn)所民營(yíng)醫(yī)院都有這樣的情況。

       DRG付費(fèi)浪潮下，這類(lèi)民營(yíng)醫(yī)院將出局！

       去年底，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)文件對(duì)即將開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)的城市做出了5點(diǎn)要求，其中有兩點(diǎn)硬性要求是：1.試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；2.試點(diǎn)城市診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊(duì)伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)。

       據(jù)趙淳介紹，目前開(kāi)展DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在公立醫(yī)院，由于多方面的綜合原因，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化建設(shè)極為匱乏，能開(kāi)展的DRG付費(fèi)的民營(yíng)醫(yī)院少之又少。

       從專業(yè)性看，DRG的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)，其每一個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)均可能影響到DRG數(shù)據(jù)值與評(píng)價(jià)結(jié)果。病案的診斷和處置編碼以及入/出院信息的完整是制約DRG分組準(zhǔn)確性的決定因素。

       趙淳告訴我們，在病案首頁(yè)填寫(xiě)中，如果主要診斷選擇錯(cuò)誤，醫(yī)保肯定不能按病種疾病付費(fèi)。此前，北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)研究院用5000萬(wàn)份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)臨床診斷明確、手術(shù)方式明確、ICD編碼不受版本影響的100個(gè)病種進(jìn)行深入挖掘分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤編碼導(dǎo)致該入組的病種無(wú)法入組，得不到該病種費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，絕對(duì)影響醫(yī)院的醫(yī)保收入。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)將直接影響到錢(qián)袋子。

       國(guó)家施行DRG付費(fèi)來(lái)勢(shì)洶洶，給所有的醫(yī)院都會(huì)帶來(lái)一定的沖擊，涉及的不僅僅是醫(yī)保付費(fèi)一個(gè)方面，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)影響可能更為深遠(yuǎn)。特別是一批醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，數(shù)據(jù)信息不完善、病案編碼技術(shù)極度缺乏的民營(yíng)醫(yī)院。

       美國(guó)民營(yíng)醫(yī)院在DRG付費(fèi)改革下的命運(yùn)就是“前車(chē)之鑒”。資料顯示，美國(guó)施行DRG付費(fèi)政策15年后，在DRG付費(fèi)之外的民營(yíng)醫(yī)院倒閉50%左右。

       DRG付費(fèi)已來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院有何應(yīng)對(duì)之策？

       在DRG付費(fèi)的大浪潮下，民營(yíng)醫(yī)院又有什么應(yīng)對(duì)之策呢？趙淳表示，民營(yíng)醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急是要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG核心的核心。而病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，又與醫(yī)院病案專業(yè)人員掌握疾病編碼的水平、臨床醫(yī)師是否真實(shí)準(zhǔn)確填報(bào)密不可分，目前很多公立醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始重視對(duì)全員病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量的培訓(xùn)。因此，民營(yíng)醫(yī)院也要行動(dòng)起來(lái)。

       國(guó)家醫(yī)保局在此次視頻會(huì)議中提到，試點(diǎn)城市按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)DRG付費(fèi)。對(duì)此，趙淳亦建議，在數(shù)據(jù)信息化時(shí)代，民營(yíng)醫(yī)院未來(lái)三五年內(nèi)一定要重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)，民營(yíng)醫(yī)院若是沒(méi)有具備按DRG付費(fèi)的能力，社會(huì)地位、收入都將會(huì)受到影響。另外，打鐵還需自身硬。趙淳認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院可以在?？平ㄔO(shè)上發(fā)力，與公立醫(yī)院進(jìn)行差異化發(fā)展。在他看來(lái)專科越精，服務(wù)半徑越大，還能快速提高醫(yī)院品牌。提供更優(yōu)的臨床質(zhì)量，這種價(jià)值導(dǎo)向式轉(zhuǎn)型能全面提升醫(yī)院差異化的競(jìng)爭(zhēng)能力。

       從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院積極建設(shè)DRG指標(biāo)體系，也是一條自我提升路徑。DRG產(chǎn)品專家譚小剛曾在公開(kāi)場(chǎng)合表示，這將改變民營(yíng)醫(yī)院知名度靠廣告的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院的以數(shù)據(jù)為依據(jù)的標(biāo)化比照，對(duì)打造以醫(yī)療質(zhì)量為核心的民營(yíng)醫(yī)院品牌提供了土壤。

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