柳葉刀連發(fā)兩篇力挺阿司匹林！二級(jí)預(yù)防不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

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來(lái)源：醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)

2019-05-24

在經(jīng)歷過(guò)出血性卒中的患者中，相比其他干預(yù)，抗血小板治療組的腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低49%，所有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)降低29%。

因出血風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群獲益相對(duì)有限，阿司匹林的“神藥”招牌近年來(lái)屢遭重創(chuàng)。今年3月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布《2019年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》，阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位下降更是備受關(guān)注。甚至在二級(jí)預(yù)防中，人們對(duì)阿司匹林也不乏擔(dān)憂。

5月22日，The Lancet和The Lancet Neurology同時(shí)上線了RESTART研究及其亞組分析，這項(xiàng)重要的臨床試驗(yàn)支持了阿司匹林等抗血小板藥物用于卒中（俗稱中風(fēng)）患者復(fù)發(fā)預(yù)防的安全性，相關(guān)結(jié)果也在召開中的歐洲卒中組織大會(huì)上進(jìn)行了發(fā)表。

阿司匹林等抗血小板治療藥物在臨床中常用于有心血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，以降低血栓引發(fā)心?；蛑酗L(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)歷過(guò)中風(fēng)的患者通常有復(fù)發(fā)可能，需要采取預(yù)防措施。然而，阿司匹林等抗血小板藥物對(duì)于缺血性卒中（俗稱腦梗）的預(yù)防獲益，以及是否會(huì)增加患者再次發(fā)生腦出血（俗稱腦溢血）的風(fēng)險(xiǎn)，仍然在不少人的擔(dān)憂天平上。

RESTART研究由愛丁堡大學(xué)的研究人員領(lǐng)導(dǎo)開展，是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、平行試驗(yàn)。研究于2013年5月-2018年5月期間在英國(guó)122家中心共招募了537名成人患者，這些患者在進(jìn)行抗血栓治療時(shí)發(fā)生了出血性卒中。

患者1:1隨機(jī)分組接受或回避抗血小板治療（注意對(duì)照組不是安慰劑，而是抗凝藥物等其他干預(yù)）?？寡“逯委熃M的患者由醫(yī)生決定口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷中的一種或多種。

研究人員對(duì)他們隨訪最長(zhǎng)達(dá)5年，將復(fù)發(fā)性癥狀性腦出血作為主要研究終點(diǎn)。大多數(shù)患者在隨訪期間至少服用一種降壓藥，血壓控制良好。截至2018年11月的數(shù)據(jù)顯示，服用抗血小板藥物的患者更少發(fā)生出血事件：

抗血小板治療組共出現(xiàn)12例腦出血（4%），而回避抗血小板治療的患者中發(fā)生了23例（9%），服用抗血小板藥物的患者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低49%（HR 0.51, 95% CI 0.25-1.03, p=0.060）。

兩組出現(xiàn)所有嚴(yán)重出血事件（包括腦出血、其他顱內(nèi)出血和嚴(yán)重顱外出血）的患者分別為18例（7%）和25例（9%），抗血小板治療組所有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)降低29%（HR 0.71, 95% CI 0.39-1.30, p=0.27）。

兩組發(fā)生嚴(yán)重血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)相似，分別有39例（15%）和38例（14%）。

研究人員認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)表明，二次腦出血的風(fēng)險(xiǎn)不足以影響阿司匹林等藥物在抗血栓方面的獲益，而且抗血小板藥物可能會(huì)減少而非進(jìn)一步增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論也需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

此外，約一半的受試者在研究開始時(shí)通過(guò)核磁共振成像（MRI）進(jìn)行了額外的腦部掃描，以檢查是否已有腦微出血，這種癥狀通常被視為將來(lái)發(fā)生中風(fēng)的征兆。亞組分析表明，抗血小板藥物治療對(duì)于已有腦微出血的患者而言，也不會(huì)更危險(xiǎn)，這進(jìn)一步確認(rèn)了抗血小板藥物的安全性。

這還表明，患者在接受抗血小板治療前，MRI檢查并不必要。這一點(diǎn)非常重要，很多老年人由于裝有假牙、起搏器等金屬植入物，往往無(wú)法進(jìn)行MRI檢查。

這項(xiàng)重要試驗(yàn)再次印證了，在心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，阿司匹林仍然是難以撼動(dòng)的基石藥物，也為醫(yī)生和患者帶來(lái)了至關(guān)重要的新信息。

愛丁堡大學(xué)臨床腦科學(xué)中心Rustam Salman教授表示，“RESTART試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)當(dāng)讓需要服用血小板藥物以預(yù)防心梗和腦梗的中風(fēng)患者感到放心。”英國(guó)心臟基金會(huì)助理醫(yī)療主任Metin Avkiran教授補(bǔ)充道，“我們預(yù)防和治療中風(fēng)的選擇仍然有限，像這項(xiàng)研究這樣的新進(jìn)展都讓我們有望更好地管理中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。”

參考資料

[1] RESTART Collaboration, (2019). Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)30840-2

[2] Rustam Al-Shahi Salman, et al., (2019). Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial. The Lancet Neurology, 10.1016/S1474-4422(19)30184-X

[3] Aspirin green light for brain bleed stroke patients, study finds. Retrieved May 22, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-05/uoe-agl052119.php

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