枷鎖在身——“處方外流”流不動

       早上八點(diǎn)不到，當(dāng)歐陽青（化名）來到北京大學(xué)人民醫(yī)院，門診樓一層大廳已經(jīng)熙熙攘攘地排滿了人。

       幸運(yùn)的是，就診過后歐陽青不必再回到一樓排長隊取藥。此前，通過北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”，醫(yī)生已經(jīng)根據(jù)她的復(fù)診情況及用藥需求，開出了外延處方，并提交給醫(yī)院藥師審核，審核通過的處方被上傳至“處方信息共享平臺”。于是，還沒有走出醫(yī)院，歐陽青的手機(jī)上就已收到了處方信息共享平臺發(fā)來的短信。

       隨后，歐陽青來到醫(yī)院大門斜對面500 米處的健安仁和大藥房，通過手機(jī)上的處方信息買到了醫(yī)生開的藥。

       對于像歐陽青這樣需要頻繁購藥的患者來說，處方外流無疑是一個省時、便捷的利民措施，然而對于推動處方外流的政府部門、開具處方的醫(yī)院以及支持處方外流的網(wǎng)絡(luò)平臺來說，做出一個讓患者、醫(yī)院、政府等多方滿意的產(chǎn)品卻并不是一件容易事。

       5月15日，在經(jīng)過了3 個月的試運(yùn)行后，北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”正式上線。目前，這套系統(tǒng)已經(jīng)接入40多家具備承接醫(yī)院處方能力的專業(yè)藥店，并且醫(yī)院的多個科室在平臺上線運(yùn)營幾個月以來，已實現(xiàn)了部分復(fù)診疾病和慢性病用藥處方的有序外延。借助這套系統(tǒng)，患者可以自主選擇到店購藥或送藥上門，從而縮減了就醫(yī)取藥的時間。

       但是，在中國大部分地區(qū)的大部分醫(yī)院里，處方外流依舊是個大難題。

       原浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，醫(yī)院治療用藥在院內(nèi)處方、在社會藥店配藥，叫醫(yī)藥分開，是世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國家都實行的一種普遍制度。但是這種制度在中國并沒有實施。盡管醫(yī)藥分開上有中央決策，下有社會反響，醫(yī)藥企業(yè)也一直在呼吁，依然成效不大。而且在看得到的時間里，也不可能得到推行。

       近年來，國家陸續(xù)推出了相關(guān)政策推動處方外流的發(fā)展。2007 年發(fā)布的處方管理辦法中提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。2016 年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》更是明確提出要“采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流”。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，重申患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。2019年，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系(試行)》，其中在診后服務(wù)方面，處方外延、復(fù)診管理、診后隨訪等項目建設(shè)已成為智慧服務(wù)分級評估的重要加分項。

       然而，即便處方外流趨勢已經(jīng)顯現(xiàn)，但它涉及到醫(yī)改政策、藥品流通模式變革、處方平臺承接、醫(yī)保政策銜接、醫(yī)療服務(wù)模式改變、患者消費(fèi)習(xí)慣轉(zhuǎn)變等環(huán)節(jié)，并牽涉到藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)藥流通企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生、藥店等多方利益重新分配，是個極其浩大的系統(tǒng)性工程。

       一位業(yè)內(nèi)人士甚至直接表示，現(xiàn)階段在各方利益都沒有理順的情況下談處方外流，這還是一個偽命題。

       利益機(jī)制不破除，醫(yī)生不舍得處方外流

       處方外流指醫(yī)院允許患者持有處方，到院外買藥，即將醫(yī)院藥房承擔(dān)的藥品供給，流轉(zhuǎn)至零售藥店、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等院外市場，實現(xiàn)醫(yī)、藥分離。其主要目的是限制醫(yī)院對藥品的壟斷，形成藥價市場化競爭機(jī)制，打擊藥品帶金銷售弊病，破除以藥養(yǎng)醫(yī)模式。有業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，未來處方外流的市場空間有望超千億元。

       這上千億之的市場來自哪里？

       在中國，公立醫(yī)院是藥品銷售的核心渠道，更是處方藥銷售的主要渠道。據(jù)《2018年中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍(lán)皮書》統(tǒng)計，2018年我國三大終端藥品銷售額為17,131億元，其中公立醫(yī)院藥品銷售高達(dá)11,546億元，占比達(dá)到67.4%；零售藥店及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額分別為3,919億元和1,671億元，僅分別占比22.9%和9.7%。在處方藥方面，據(jù)興業(yè)研究分析師測算，公立醫(yī)院占據(jù)了處方藥約80%的市場份額。

       很顯然，外流處方即是分走醫(yī)院現(xiàn)有一部分的市場蛋糕，醫(yī)院肯定不樂意。

       “理論上來講，藥品零差率后，處方外流給醫(yī)院帶來的收益損失幾乎為零。”郭泰鴻提到，“即便如此，醫(yī)院也不愿意處方外流。”他解釋道，除了明面上的利益，藥品銷售的背后還有很多隱藏的利益。比如，拖欠藥品款是醫(yī)院的常態(tài)，目前一般的藥品款平均都要拖欠半年甚至更久。“幾十個億的藥品款，半年的利息就有幾千萬。”

       除了這些隱藏的利益被迫減少外，單純將幾種藥品的處方外流，并不能降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。杭州逸曜信息技術(shù)有限公司專注于智能化合理用藥系統(tǒng)的研發(fā)運(yùn)營，其首席知識官呂良忠說到，“除非把整個藥房都取消，不再運(yùn)營。”

       在這種情況下，北大人民醫(yī)院為何選擇將處方外流呢？“我們醫(yī)院承擔(dān)了國家探索和實踐互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的任務(wù)。”北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長張俊告訴八點(diǎn)健聞，除此之外，醫(yī)院自身也有提升服務(wù)能力的需求。他提到，就目前階段而言，北大人民醫(yī)院的智慧醫(yī)療的發(fā)展優(yōu)化了診前、診中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了患者就醫(yī)舒適感，但診后管理方面也需要進(jìn)行智慧服務(wù)的探索和創(chuàng)新。將處方外流，減少患者排隊就醫(yī)取藥的時間，也是提升患者就診后體驗的重要方法。

       一位三線城市的業(yè)務(wù)院長也向八點(diǎn)健聞表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，他提到，“國家強(qiáng)力推動的政策，醫(yī)院肯定會執(zhí)行。但如果不是主管部門推動，醫(yī)院幾乎不會主動選擇外流處方。”與此同時，這位院長所在的醫(yī)院對醫(yī)生處方管理也很嚴(yán)格，他提到，“如果醫(yī)生認(rèn)為他想開的藥醫(yī)院沒有，可以跟醫(yī)院反映，我們?nèi)ミM(jìn)藥，但是絕對不允許私自讓患者帶著處方到院外購藥。”

       “我們很難保證醫(yī)生和藥店之間沒有貓膩。”這位院長強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院現(xiàn)在的價格好不容易降下來了，如果患者因為處方外流而到藥店買到了高價藥，那就得不償失了。此外，在沒有一個合法的平臺的前提下，藥店的藥品質(zhì)量無法保障，如果患者出現(xiàn)任何由藥品引發(fā)的問題，權(quán)責(zé)無法明確。

       醫(yī)院不愿意處方外流的同時，最原始形成處方的醫(yī)生也不希望處方外流。郭泰鴻坦言，醫(yī)生是病人用藥的直接決定者。在疾病治療中，醫(yī)生是掌握專業(yè)技術(shù)和檢查信息的自然壟斷者，醫(yī)生憑借自己的技能知識，決定采用何種藥品進(jìn)入處方。這種自然壟斷決定了醫(yī)生將對治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生的所有利益都來自于對疾病的治療結(jié)果。

       換言之，附著在藥品上的灰色利益讓小部分醫(yī)生舍不得將處方外流。

       近年來，即便國家在避免醫(yī)藥賄賂方面投入了重兵利器，但行賄受賄的行為依舊屢禁不止。就在5 月中旬，江蘇省衛(wèi)健委函件稱，收到實名舉報，反應(yīng)仙琚制藥為擴(kuò)大其產(chǎn)品糠酸莫米松鼻噴霧劑(50ug，60撳/盒)銷量，對江蘇省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生以15元/盒的回扣。今年4 月，大調(diào)查平臺（一個視頻節(jié)目）曝出了某常德醫(yī)院“藥品回扣”的事情。其中一位接受采訪的醫(yī)藥代表唐某稱，醫(yī)生處方多少錢，就按照處方的18%返點(diǎn)給醫(yī)生，這個錢是我們公司在財務(wù)那邊直接拿現(xiàn)金，用信封紙袋包好，每月按時給醫(yī)生。正如上述原本出廠價4元的中藥石斛破壁飲片，進(jìn)醫(yī)院之后，搖身一變售價25元，其價格足足翻了6倍，而這6倍的中間差價就是醫(yī)藥公司為了打通各個環(huán)節(jié)及獲取自身利潤。

       上述三線城市的業(yè)務(wù)院長告訴八點(diǎn)健聞，在一些存在以藥養(yǎng)醫(yī)問題的醫(yī)院里，如果處方外流實現(xiàn)，醫(yī)生的收入會受到很大的影響。“尤其是內(nèi)科醫(yī)生，他們沒有手術(shù)，都是靠藥品治病。”

       在北大人民醫(yī)院，醫(yī)生引導(dǎo)患者去藥店取藥的動力在哪里呢？張俊解釋到，北大人民醫(yī)院承擔(dān)著重要的臨床科研任務(wù)，而臨床科研最核心的難點(diǎn)就是隨訪，隨訪時間越長，科研的含金量越高。在傳統(tǒng)的科研過程中，醫(yī)生需要單獨(dú)配一個護(hù)士，對患者進(jìn)行隨訪，即便如此，由于患者的依從性較差，隨訪的效果也不盡如人意，收集到的數(shù)據(jù)較差。而通過“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”，患者無需到醫(yī)院排隊問診，就能與醫(yī)生溝通，買到合適自己的藥品。醫(yī)生也不需要再追著患者問數(shù)據(jù)，通過“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系“就能完成自動隨訪。

       信任感不建立，患者仍首選醫(yī)院購藥

       什么樣的患者才是當(dāng)前處方外流的目標(biāo)患者呢？“從病人的角度去看，首先流出來一定是慢性病長期服藥者。”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，慢病患者有長期服藥的需求，線上復(fù)診，處方外流可以為這部分患者節(jié)省大量的時間。

       另外，需要服務(wù)新藥的患者也是處方外流的目標(biāo)患者。根據(jù)張俊介紹，“智慧服務(wù)診后管理體系”目前在北京大學(xué)人民醫(yī)院的乳腺外科、風(fēng)濕免疫科、泌尿外科，以及新藥應(yīng)用比較多的科室進(jìn)行主推。他提到，“北大人民醫(yī)院有高質(zhì)量的臨床科研背景，我們第一時間就可以獲得最新的治療方法和最新的治療藥物。”但是由于藥品采購等方面的限制，很多新藥無法在醫(yī)院銷售，于是就可以通過處方外流的方式，讓患者持處方到有藥的藥店購藥。

       不難看出，未來處方外流一旦實現(xiàn)，藥店可以承接的處方外流品種主要包括：具有消費(fèi)品屬性的常用普藥、需要頻繁購買的慢病用藥、醫(yī)保限制使用的輔助用藥，以及一些醫(yī)院使用受限的新特藥、專利藥等。

       不過，“即使在處方外配完全放開、讓病人自主之后，病人拿了處方在何處購藥，仍是有其選擇原則的。”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，患者購藥有四大原則：一是安全；二是廉價；三是方便；四是售后服務(wù)。

       在郭泰鴻看來，患者天然對公立醫(yī)院具有信任感。他提到，首先，在患者看來，醫(yī)院用藥的規(guī)模大，技術(shù)質(zhì)量層次高，和政府關(guān)系近，管理嚴(yán)格規(guī)范。其次，在價格方面，郭泰鴻提到，“通過一系列的政策，目前醫(yī)院的藥品價格已經(jīng)很低了，甚至有些藥店的藥品進(jìn)價比醫(yī)院的售價都高。”第三，醫(yī)院藥房就在院內(nèi)，甚至就在一個樓內(nèi)。特別是一張?zhí)幏街灰狈σ晃端幧踔林蝗狈σ晃端幍哪骋灰?guī)格，就會否定了整張?zhí)幏降耐馀?。這在處方設(shè)計上是輕而易舉的事。第四，在售后服務(wù)方面，醫(yī)院除了藥師，還有醫(yī)生。萬一有了意外，可以直接找處方醫(yī)生處理。

       郭泰鴻感慨，在這樣的情況下，即便處方真的流出來了，患者也會首選在醫(yī)院配藥。

       除上述因素外，醫(yī)保也是影響患者是否愿意到藥店購藥的重要因素。張俊告訴八點(diǎn)健聞，雖然北京一直在進(jìn)行醫(yī)保藥房的調(diào)研工作，但具體什么時間可以將開放社會藥店的醫(yī)保實時結(jié)算尚且沒有定論。他強(qiáng)調(diào)，一旦醫(yī)保藥房推開，醫(yī)院相關(guān)的處方外流工作將會快速發(fā)展。張俊表示，由于目前北京的藥店不能使用醫(yī)保實時結(jié)算，醫(yī)院只能將一些不能使用醫(yī)保的處方流向院外。

       2018年7月，北京市人力資源和社會保障局曾發(fā)布消息，本市參保人員在定點(diǎn)藥店出示外配處方和社保卡，就可以像在定點(diǎn)醫(yī)院開藥一樣，在藥店也可實現(xiàn)實時結(jié)算買藥。然而直到今年，享受到這一便利措施的市民也并不多。

       不是每個藥店都能承接外流處方

       現(xiàn)階段，由于網(wǎng)售處方藥政策尚未放開，承接處方外流的主要渠道是零售藥店。

       過去，由于處方難以外流，零售藥店的處方藥銷量有限，主要為一些醫(yī)保目錄的普藥、低價藥、慢病用藥品種，一半以上主要銷售非處方藥。而從美國、日本的經(jīng)驗來看，如果醫(yī)藥分開真的實現(xiàn)，零售藥店成為處方藥銷售的主要終端，分別占處方藥市場的約80%和70%。

       北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”依托于百洋智能科技旗下的易復(fù)診平臺運(yùn)營。而早在2017年5月，易復(fù)診就在梧州紅十字會醫(yī)院啟動了試點(diǎn)工作。根據(jù)易復(fù)診方面提供的數(shù)據(jù)，截至目前，該試點(diǎn)已覆蓋20萬余名患者，實現(xiàn)30萬張?zhí)幏搅鬓D(zhuǎn)，占門診處方量的40%。外流的處方取藥率達(dá)到95%以上。

       對于處方外流給社會藥店帶來的絕不僅僅是一張?zhí)幏?，同時也是巨大的客流量。以梧州紅十字會醫(yī)院的合作藥店大參林為例，試點(diǎn)頭三個月，在承接易復(fù)診平臺轉(zhuǎn)來的處方后，門店收入增長了23%，處方毛利率約有15%。

       不過，處方外流對承接藥店的服務(wù)能力有很高的要求，首要一點(diǎn)就是：藥店要有齊全的品類，能夠滿足處方對藥品的需求。其次，易復(fù)診方面也向八點(diǎn)健聞補(bǔ)充到，在選擇合作藥店時會從藥店規(guī)模、地段特點(diǎn)、供應(yīng)鏈能力、服務(wù)及信息能力等多個維度綜合評估。

       這讓很多單體藥店被自然淘汰。一位個體藥店的店主忍不住抱怨，“大型的藥品超市的品種會比較齊全，所以一般處方都會流向大藥店和院邊店。對小的單體藥店來說意義不大。”

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