醫(yī)療體系改革中的宏觀約束及其趨勢(shì)

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來源：村夫日記

2019-05-20

從主要發(fā)達(dá)國家對(duì)醫(yī)療體系的改革經(jīng)驗(yàn)來看，一般會(huì)采取從宏觀的約束到微觀市場(chǎng)的全方位改革，某些國家會(huì)特意強(qiáng)調(diào)調(diào)整患者這一需求方的支付政策，但對(duì)需求方的調(diào)整不一定對(duì)整個(gè)體系有利。從過去10年實(shí)施的改革來看，中國政策制定者的改革策略也總體上遵循了這些路徑。

首先，從宏觀約束來看，中國對(duì)醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付制度有著較為成熟的路徑，但總體較為粗放。而且由于是公立醫(yī)院不做成本考核，總額年年超支，難以進(jìn)行真正的精細(xì)化管控，需要輔之以其他手段來進(jìn)行管理。但過于微觀的預(yù)算管理需要因地區(qū)而異，部分國家和地區(qū)實(shí)施的對(duì)部分?？坪歪t(yī)生就診量進(jìn)行預(yù)算管理是各有利弊的。因此，建立一整套多元支付體系將是未來有效控費(fèi)的主要手段。

在供給約束上，中國主要是集中在對(duì)醫(yī)院評(píng)級(jí)的嚴(yán)格管理上，這與大部分國家控制醫(yī)生數(shù)量和醫(yī)院數(shù)量是有差別的。無論是加拿大、美國還是英國，都是嚴(yán)格控制醫(yī)生或醫(yī)院的數(shù)量來控制供給，從而約束了供給增加可能引發(fā)的誘導(dǎo)就醫(yī)行為。但是，這樣做的弊端也很明顯，供給減少導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的可及性下降，從而引發(fā)排隊(duì)等待，并加大了供方的話語權(quán)，在市場(chǎng)化的國家如美國引發(fā)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的快速上漲，而在全民醫(yī)保國家如英國引發(fā)了醫(yī)療服務(wù)可及性的挑戰(zhàn)。

中國對(duì)醫(yī)院評(píng)級(jí)的管理約束導(dǎo)致高級(jí)別醫(yī)院始終控制在一個(gè)較低的比例，形成人為的供給約束。但是，由于患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的追求，高級(jí)別醫(yī)院設(shè)置給患者的明確信號(hào)是質(zhì)量更高，從而引發(fā)更多的用戶前往高級(jí)別醫(yī)院就診。因此，中國醫(yī)療服務(wù)的可及性表面看來極高，但由于患者更信賴高級(jí)別醫(yī)院，從而造成了高級(jí)別醫(yī)院的擁堵。同時(shí)，由于對(duì)醫(yī)生設(shè)置職稱考核體系，高級(jí)別醫(yī)生的供給也人為形成短缺，而患者在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的追求過程中形成了高級(jí)別醫(yī)院的高級(jí)別醫(yī)生的合理需求，在供給短缺的情況下造成了看病難的問題。

由于中國是全民醫(yī)保并對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施全面管制，中國市場(chǎng)的供給約束只是加強(qiáng)了高級(jí)別醫(yī)院和高級(jí)別醫(yī)生的話語權(quán)，引發(fā)了他們的稀缺，從而推動(dòng)了類似特需和VIP等高收費(fèi)服務(wù)的產(chǎn)生，造成了看病貴的問題。因此，供方誘導(dǎo)消費(fèi)主要集中在高級(jí)別醫(yī)院也就水到渠成。為了滿足需求，大醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)張，就形成了中國特有的巨無霸醫(yī)院。

因此，對(duì)供方的約束雖然在高級(jí)別機(jī)構(gòu)數(shù)量和高年資醫(yī)生數(shù)量上確實(shí)是有效的，但導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)误w的無限制擴(kuò)張。為了解決需求增長和有效供給的不足，監(jiān)管當(dāng)局采取了醫(yī)聯(lián)體模式，希望優(yōu)勢(shì)機(jī)構(gòu)帶動(dòng)弱勢(shì)機(jī)構(gòu)，從而平均分配醫(yī)療資源。但這樣的約束模式會(huì)產(chǎn)生地區(qū)性的壟斷，引發(fā)新問題。

當(dāng)然，醫(yī)療設(shè)備等技術(shù)產(chǎn)品的管制也是中國供給約束所經(jīng)常使用的手段，這導(dǎo)致需求進(jìn)一步向具備高技術(shù)設(shè)備的高級(jí)別醫(yī)院集中。雖然對(duì)醫(yī)療設(shè)備的投放進(jìn)行了明確的限制，但隨著醫(yī)聯(lián)體的擴(kuò)張，高等級(jí)醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體可以輕易規(guī)避這類限制。

從價(jià)格管制來看，醫(yī)生工資和藥價(jià)都進(jìn)行了嚴(yán)格的價(jià)格管制，但醫(yī)生的以藥養(yǎng)醫(yī)和對(duì)仿制藥的扶植策略長期不明晰，整體的約束策略并不成功。隨著向按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等復(fù)合支付體系的演變，價(jià)格管制的理念和工具都將出現(xiàn)較大的變化。

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