醫(yī)保局再出手！三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助騙保被通報(bào)

       5月15日，國家醫(yī)保局通報(bào)了第三批欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐?，本次通報(bào)涉及8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       據(jù)了解，這是醫(yī)保局通報(bào)的第三批騙保案例，就在今年的1月份，醫(yī)保局通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?月份，又通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐?，對(duì)涉事的8家醫(yī)院進(jìn)行了不同程度的處罰，追回了數(shù)百萬醫(yī)?；?。而這一次，醫(yī)保局追回了577萬余元醫(yī)保基金。

       第三批通報(bào)的典型案例，不僅處罰了騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還第一次出現(xiàn)了對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生騙保的處罰。對(duì)此，《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才提醒，作為醫(yī)療健康行業(yè)的機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員，應(yīng)該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：

       通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

       據(jù)了解，自2018年9月，國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展后，各地加大了騙保的查處和打擊力度，進(jìn)入2019年以來，醫(yī)保局每隔兩月就通報(bào)一批欺詐騙取醫(yī)保基金案件，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這或許預(yù)示著在醫(yī)保局時(shí)代，醫(yī)保監(jiān)管將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。

       那么，作為為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在現(xiàn)有形勢下，潔身自好出污泥而不染，恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢？徐毓才為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了這幾點(diǎn)建議。

       一是要切實(shí)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵(lì)或主觀沒故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應(yīng)該明知故犯或縱容。

       二是積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。當(dāng)前，醫(yī)?；鹈媾R空前壓力，一方面醫(yī)療費(fèi)用增長迅猛，大大超過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增速，另一方面醫(yī)?；鹬С銮啦粩嘣龆啵淆g化洶涌而來，不得不鼓勵(lì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在監(jiān)管困難的情況下會(huì)不會(huì)成為醫(yī)?；鸬?ldquo;碩鼠”？

       而破除以藥養(yǎng)醫(yī)下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明，新設(shè)立的醫(yī)保局注定必須拿起屠刀大開殺戒，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)控費(fèi)。

       三是積極主動(dòng)探索按病種付費(fèi)模式。2017年6月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）提出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

       這一思路，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)適應(yīng)未來醫(yī)保支付制度改革的趨勢。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要目標(biāo)是全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

       而對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，徐毓才特別提醒一點(diǎn)：如果想要醫(yī)保，在簽協(xié)議之前，認(rèn)真吃透醫(yī)保政策，認(rèn)認(rèn)真真和醫(yī)保談，如果簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，就老老實(shí)實(shí)按醫(yī)保協(xié)議辦事。如果想拿到醫(yī)保，又鉆醫(yī)保的空子，趁早收拾起，別打歪主意。要么，就不要醫(yī)保，也不受醫(yī)保太多的條條框框限制，踏踏實(shí)實(shí)給患者提供超值的服務(wù)，讓患者自覺自愿從自己包里掏錢。如果，既想要醫(yī)保又想騙醫(yī)保，那就等著“大刑”伺候。

       附：醫(yī)保局通報(bào)的第三批騙取醫(yī)?；?起案例通報(bào)如下：

       一、吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院于2017年至2018年，通過收取醫(yī)保卡辦理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；?68.87萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、《長春市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十二條規(guī)定，追回醫(yī)?；?68.87萬元，暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用342萬元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

       二、河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造檢查報(bào)告、串換檢驗(yàn)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金8.68萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》第二十五條，《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（2018年度）》第五十條、第五十九條、第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候?qū)?人，監(jiān)視居住2人，相關(guān)線索進(jìn)一步偵辦中。

       三、江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某于2018年6月15日至24日，協(xié)助他人冒用參保人社保卡騙取醫(yī)?；?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》第六條、第八條，《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十七條，《昆山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理辦法（試行）》第十條、第十一條，《昆山市參保人員違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法（試行）》第四條、第五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金2.54萬元，同時(shí)對(duì)該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談；取消孫某某醫(yī)保處方資格，對(duì)科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理；將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查。

       四、河南省開封市蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，河南省開封市蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項(xiàng)目、過度治療等方式騙取醫(yī)?；?66.83萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條規(guī)定，追回醫(yī)?；?66.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點(diǎn)資格。衛(wèi)健部門對(duì)該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內(nèi)對(duì)該院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

       五、廣東省化州市化州濟(jì)和醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，廣東省化州市化州濟(jì)和醫(yī)院于2016年10月至2018年，通過虛記多記診療、檢查項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金11.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條，《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》第六十條、第六十一條，《茂名市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?1.86萬元，罰款59.31萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。衛(wèi)健部門責(zé)令其限期整改。

       六、廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費(fèi)等方式騙取醫(yī)保基金8.38萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度貴港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.38萬元，責(zé)令其立即整改，同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)健部門對(duì)該院院長作出免職處理，并會(huì)同紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責(zé)任。

       七、云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院于2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品進(jìn)貨清單、虛假住院、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；?08.40萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十七條、第六十八條規(guī)定，暫停醫(yī)?；饟芨叮⒂嘘P(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)立案偵辦。昭陽區(qū)公安分局已逮捕5人，取保候?qū)?人，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待公安部門進(jìn)一步核定后追回。

       八、新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入退出管理辦法》第八章第十六條規(guī)定，追回醫(yī)保基金2.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，并取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

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