百萬醫(yī)療險(xiǎn)的可持續(xù)性挑戰(zhàn)

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來源：村夫日記

2019-04-26

近兩年來健康險(xiǎn)市場上增速較快的產(chǎn)品是以住院保障為核心，基于醫(yī)?；A(chǔ)之上的賠付型產(chǎn)品。這類產(chǎn)品的三個特點(diǎn)是在住院上覆蓋醫(yī)保不報(bào)銷的醫(yī)療開支、捆綁重疾保障和與住院相關(guān)的保障、以及大量使用互聯(lián)網(wǎng)來營銷及銷售。

經(jīng)過了一輪快速發(fā)展，隨著投保人增加也帶來了理賠率的增加，這迫使百萬醫(yī)療險(xiǎn)必須改變原先的發(fā)展模式。但是為了繼續(xù)保證自身的可持續(xù)性，相關(guān)產(chǎn)品變革最關(guān)鍵的特點(diǎn)是：寬進(jìn)嚴(yán)出。

健康告知是體現(xiàn)寬進(jìn)嚴(yán)出的一個重要方面。各家保險(xiǎn)公司對健康告知的要求不一樣，但總體來說涵蓋以下幾個告知方面：

疾病告知：目前或過往患有某些疾病，疾病列表中有一些是重疾，也有一些是慢性病

既往癥狀告知：比如反復(fù)頭痛、尿蛋白、腹痛等

檢查異常告知：在過去1年內(nèi)的異常檢查結(jié)果告知

住院告知：過往一定時間內(nèi)（1或2年）的住院史及治療情況、手術(shù)情況

女性和兒童：女性過往疾病，兒童2歲以下健康情況等

是否有加費(fèi)、免責(zé)、延期和拒保史

隨著產(chǎn)品銷售增加，對告知的要求和核保管理越來越嚴(yán)格。對既往癥的告知從疾病、住院史逐步擴(kuò)展到癥狀告知和檢查異常告知，尤其癥狀告知包含一系列檢查異常，以及一些無法明確疾病原因的癥狀，而這些癥狀可能由低風(fēng)險(xiǎn)疾病引起，也可能意味著一些高風(fēng)險(xiǎn)疾病，因此癥狀告知和風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系相當(dāng)模糊，但這同時也為之后理賠留有余地，卻也為之后的理賠糾紛埋下種子。

而與這種嚴(yán)出形成明顯對比的是營銷上的寬松，通過高保障、低價(jià)、投保過程簡單這些寬松的營銷手段來吸引用戶進(jìn)入。同時，在互聯(lián)網(wǎng)端進(jìn)行自動核保一方面是為了配合互聯(lián)網(wǎng)銷售的模式，一方面也通過更快速的核保和更簡便的投保方式來吸引年輕用戶。但對于用戶來說，投保過程虛擬化讓用戶失去了在傳統(tǒng)線下銷售中面對面詢問的機(jī)會，而虛擬端用戶雖然相對年輕，對保險(xiǎn)的認(rèn)知度卻與傳統(tǒng)渠道的用戶沒有什么區(qū)別。

由于中國醫(yī)療數(shù)據(jù)的不透明，商業(yè)保險(xiǎn)獲取病人既往理賠數(shù)據(jù)非常困難，無法從連續(xù)的病人醫(yī)療數(shù)據(jù)中評估個人的風(fēng)險(xiǎn)，因此未來寬進(jìn)的方式變成越來越嚴(yán)格是必然的趨勢。再加上監(jiān)管趨嚴(yán)，市場競爭激烈，產(chǎn)品雷同，為了爭搶客戶導(dǎo)致營銷成本增加，在這種大環(huán)境下，要控制風(fēng)險(xiǎn)，寬進(jìn)的做法是無法持續(xù)的，嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出將是未來市場發(fā)展的趨勢。

這事實(shí)上是由個險(xiǎn)市場的本質(zhì)所決定的。個險(xiǎn)與團(tuán)險(xiǎn)不同，個險(xiǎn)的購買決定由個人做出，而團(tuán)險(xiǎn)的購買決定由團(tuán)體管理者做出，而不是個人。因?yàn)檫@一點(diǎn)本質(zhì)上的區(qū)別，團(tuán)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是分?jǐn)偟?，而個險(xiǎn)卻不能，即便個險(xiǎn)的參保人數(shù)量增加，其風(fēng)險(xiǎn)仍然是集中的。只要購買決定取決于個體，購買行為就必將存在逆選擇，這一點(diǎn)從美國的多家大保險(xiǎn)公司退出保險(xiǎn)交易所、剩下的保險(xiǎn)公司不得不漲保費(fèi)來控制風(fēng)險(xiǎn)中可以明顯看出，市場規(guī)則的設(shè)定和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)固然可以抵御一部分風(fēng)險(xiǎn)，但個險(xiǎn)逆選擇的本質(zhì)不會改變。

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