分級診療推行4年 公退民進(jìn)是趨勢 看公立與民營機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

       為了更好地服務(wù)居民，鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心著重從人員、設(shè)備、制度等方面進(jìn)行提升改進(jìn)，滿足患者的需求。他們抓重點(diǎn)，提高門診常見病、多發(fā)病診治能力，提供一般疾病的診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

       這是分級診療政策落實(shí)的又一次試點(diǎn)工作。2015年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，首次將“分級診療”上升至制度層面，構(gòu)建分級診療服務(wù)模式，完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策。從此我國開啟大規(guī)模分期診療落地。

       據(jù)圖表顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入/醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政總投入，從2009年-2012年，其投入占比從32.40%增到49.29%。隨后又逐漸降低，2016年降到47.59%。

       而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政投入/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入，從2009年-2016年其投入占比一直增加，從25.91%增加到 45.67%。

       鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政投入/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入也一直增加，從2009年–2016年，數(shù)據(jù)從18.14%增長到39.21%。這些說明四川省政府切實(shí)落實(shí)醫(yī)改。

       截止今天，分級診療已經(jīng)推行了4年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了哪些變化？動(dòng)脈網(wǎng)采訪了一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員，看看他們怎么說。

       公衛(wèi)事務(wù)耗費(fèi)醫(yī)生大量精力，需建立良性的利益激勵(lì)機(jī)制

       現(xiàn)有的政策規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生中心不僅要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，也要負(fù)責(zé)基層的公共衛(wèi)生事務(wù)。

       基層公共衛(wèi)生服務(wù)涉及內(nèi)容包括居民健康檔案管理、健康教育服務(wù)、婦幼健康管理、預(yù)防接種、老年人健康管理、糖尿病高血壓患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等十二大項(xiàng)。

       尤其隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)，公衛(wèi)工作占據(jù)了基層醫(yī)生大量時(shí)間。

       廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長吳育雄告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，由于公共衛(wèi)生事物多且繁雜，公立社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生沒有辦法將更多的時(shí)間和精力放在醫(yī)療服務(wù)上，導(dǎo)致大部分醫(yī)生的臨床水平出現(xiàn)明顯的下降。

       臨床服務(wù)能力下降會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在患者群體中的口碑，進(jìn)而影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量。

       南宮市西乞衛(wèi)生室郭興林醫(yī)生也表示，之前她曾負(fù)責(zé)過一段時(shí)間的居民健康檔案管理，但是由于患者較多，根本忙不過來，近兩年她已經(jīng)將全部精力放在了看病就醫(yī)方面。

       基本公共衛(wèi)生服務(wù)是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用。這個(gè)事情不會(huì)因?yàn)檎加脗€(gè)別醫(yī)生的時(shí)間和精力而廢止，如何解決這個(gè)矛盾，基層醫(yī)生給出了自己的想法。

       海口市龍華區(qū)金盤第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、原?？谑猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會(huì)會(huì)長史華強(qiáng)表示醫(yī)改的基本原則是“建機(jī)制、強(qiáng)基層、?；?rdquo;，我們基層醫(yī)療最缺少的是建立良性的利益激勵(lì)機(jī)制，它可以將醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療供給方、居民、以及藥品器械等醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)商等各方利益整合在一起。使得基層醫(yī)療不再停留在以疾病為中心的傳統(tǒng)模式，真正回到以健康為中心的模式。

       史華強(qiáng)坦言，家庭醫(yī)生簽約制度的初衷是好的，但是目前的激勵(lì)機(jī)制依然是以疾病為中心，基層醫(yī)療的收入來源仍然是以疾病治療為主，因此病人多，收入多。在這種機(jī)制下也會(huì)出現(xiàn)一種悖論，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果把轄區(qū)居民的健康管理得越好，那么病人就越少，醫(yī)生的收入也會(huì)越少。

       由此可見，如果從這個(gè)角度去構(gòu)建醫(yī)療體制，基層醫(yī)療的改革，包括部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)都不是特別適合，或?qū)⒘饔谛问健?/p>

       自營診所在基層扎根更深，留住人才才能做好基層首診

       強(qiáng)基層一直是分級診療工作的重中之重。

       吳育雄表示為了強(qiáng)基層，協(xié)會(huì)做了三個(gè)方面的努力：

       第一，引進(jìn)世界權(quán)威的BMJ臨床醫(yī)學(xué)知識庫和中醫(yī)臨床知識庫，經(jīng)過結(jié)構(gòu)化嵌入到醫(yī)生診療行為中去，對醫(yī)生提供臨床決策支持；

       第二，引入BMJ全科能力培訓(xùn)平臺對醫(yī)生進(jìn)行在線培訓(xùn)和線下培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生的診療能力；

       第三，通過引進(jìn)第三方服務(wù)，比如遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)服務(wù)、基因篩查等服務(wù)，提供診所的服務(wù)能力。診療能力和服務(wù)能力的提升，可以幫助診所留住患者，進(jìn)而增加收入。

       但是有些事卻事與愿違。據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)了解，為了增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力，一些地方曾專門挑選了年輕的基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)，希望他們能造福一方。但是培訓(xùn)結(jié)束后，這些人員繼續(xù)留在原單位的寥寥無幾，大多去了更好的平臺發(fā)展。

       基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有人才流失的問題，原因在于基層醫(yī)療的各方面的待遇和發(fā)展機(jī)會(huì)都比大醫(yī)院差。但是民營個(gè)體診所和公辦民營的衛(wèi)生室卻少有這樣的事情發(fā)生。

       南宮市西乞衛(wèi)生室郭興林告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，分級診療對民營基層機(jī)構(gòu)的幫助在于近幾年開展的醫(yī)生培訓(xùn)活動(dòng)越來越多，線上線下都有。通過多次的培訓(xùn)，以及常年的就診積累，他們的醫(yī)療技術(shù)有明顯提升，常見病可以很好處理。

       另外，隨著藥品種類的增多，民營診所的營業(yè)收入增長明顯。

       隨著技術(shù)的增強(qiáng)，民營機(jī)構(gòu)的人員是否會(huì)去更大的平臺，郭興林表示不會(huì)。因?yàn)?，診所是她自己開的，收入也是自己的。醫(yī)療技術(shù)水平提升以后，患者越來越多，收入也會(huì)相應(yīng)增加，她更樂意為自己工作，且家人都在身邊，更不會(huì)離開。

       吳育雄也表示這是民營基層診所醫(yī)生的普遍現(xiàn)象，技術(shù)的提升反而會(huì)讓他們在基層扎的更深。技術(shù)提升、診所的知名度的增加，收入就會(huì)增加，他們更不會(huì)愿意往外跑。

       相反，公辦社區(qū)衛(wèi)生中心卻存在優(yōu)秀人才流失的問題，社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生會(huì)隨著醫(yī)療能力的提升而尋求到個(gè)人發(fā)展，往更高的平臺流動(dòng)，畢竟在收入和發(fā)展方面，社區(qū)衛(wèi)生中心和二三甲醫(yī)院相比要差一些。

       要改善這種現(xiàn)狀需要公立社區(qū)衛(wèi)生中心改變收支兩條線的現(xiàn)狀，重新制定績效考核制度?；蛘邔W(xué)習(xí)南京雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將自己變成醫(yī)院，患者、收入、機(jī)會(huì)多了，才能留住醫(yī)生。

       基層需要的是規(guī)范化的診斷治療，而不僅是專家坐診次數(shù)

       《焦點(diǎn)訪談》的《家門口的社區(qū)醫(yī)院》節(jié)目中也有指出國家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定，2019年在河北、四川等20個(gè)?。▍^(qū)、市）開展試點(diǎn)，2020年在總結(jié)評估的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進(jìn)。而江蘇省先行試點(diǎn)，同步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，讓醫(yī)生流動(dòng)起來，從而充實(shí)基層醫(yī)院醫(yī)師力量。

       在南京西崗社區(qū)醫(yī)院，根據(jù)群眾需要建設(shè)了康復(fù)中心和病房，床位數(shù)達(dá)到40張。大病康復(fù)期的患者在家門口就能享受到住院康復(fù)的隨訪治療，同時(shí)還能享受到上級醫(yī)院的專家定期到社區(qū)醫(yī)院坐診的服務(wù)。

       南京市棲霞區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師楊達(dá)性說：“我們作為專家下到基層來，主要目的有兩個(gè)，第一個(gè)是要把這些疾病的規(guī)范化診斷治療教給社區(qū)醫(yī)生；第二個(gè)也幫助他們解決臨床工作上的一些疑難問題。”

       在楊達(dá)性醫(yī)生的帶動(dòng)下，這家社區(qū)醫(yī)院如今可以收治多項(xiàng)呼吸內(nèi)科疾病的患者。

       郭興林也表示，對于基層醫(yī)生來說，從提升診所知名度和改善基層醫(yī)療水平兩個(gè)角度都希望有上級醫(yī)院的醫(yī)生可以到基層診所坐診或者指導(dǎo)。

       楊達(dá)性醫(yī)生能夠意識到幫助基層建立規(guī)范化診斷治療的重要性，但并不是所有下基層的專家都是這么做的。

       據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)了解，有些?？茖＜蚁禄鶎幼\時(shí)，遇到的只是一些常見病，而這些疾病卻不是他的專長，一天下來，專家擅長的專病沒幾個(gè)，專家的作用沒能發(fā)揮出來?；鶎訖C(jī)構(gòu)前期不做好準(zhǔn)備，專家下沉無疑是浪費(fèi)資源。

       醫(yī)保支付瓶頸

       專家?guī)椭鶎咏⒁?guī)范化診斷治療流程雖然重要，但還沒有切入基層醫(yī)療發(fā)展的核心問題。真正的問題是醫(yī)保支付還停留在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的階段，對公立機(jī)構(gòu)和民營機(jī)構(gòu)一視同仁，并廣泛推廣按人頭付費(fèi)為主的方式著手試點(diǎn)推廣。

       鼎鈞資本的《基層診所的困與解（二） ——基層診所的困境與出路》一文中指出用醫(yī)保政策來引導(dǎo)人們?nèi)セ鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診是地方上推進(jìn)分級診療的模式之一。但是民營基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難享受到在這項(xiàng)政策。

       各地實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)水平的不同導(dǎo)致醫(yī)保政策的差異性較大，但提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例是通用的做法，有的地區(qū)，只有經(jīng)歷了定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診，才能在向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診中獲得報(bào)銷比例等方面的優(yōu)惠。

       這些無疑對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及大規(guī)模的民營醫(yī)院的發(fā)展起到了推動(dòng)作用。但絕大多數(shù)基層診所都是非公性質(zhì)，根本沒有辦法享受到這項(xiàng)支持。

       從政策上來說，并沒有明文規(guī)定基層民營診所不能獲取定點(diǎn)醫(yī)保資格，但過高的門檻，嚴(yán)格的審批，繁瑣的流程和較長的等待時(shí)間將大多數(shù)診所拒在醫(yī)保的門外。

       無論公立、民營，都為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，政策應(yīng)該向優(yōu)秀的民營診所提供適當(dāng)?shù)膬A斜。

       支持民營診所也能強(qiáng)化基層醫(yī)療

       我國的醫(yī)療政策的指導(dǎo)思想一直是堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向。

       在強(qiáng)化基層的醫(yī)療服務(wù)能力方面，公立的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和民營的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源獲取方面存在巨大差異。

       前者是基于公立體系建立，用地，用房，設(shè)備設(shè)施的購買、人員的培訓(xùn)和薪酬都是體系內(nèi)支付。而民營的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則全部需要民間資本解決，得不到足夠的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。

       在分級診療政策實(shí)施以來，公立機(jī)構(gòu)獲得的支持越來越多，但就服務(wù)能力和結(jié)果來看，公立與民營的投入與產(chǎn)出未必成正比。

       史華強(qiáng)告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，?？谑袚碛?20多家社區(qū)衛(wèi)生中心（站），其中公辦不到11家，其余均為民間出資興辦，民營機(jī)構(gòu)提供了90%以上的基層醫(yī)療服務(wù)。?？谑锌赡軙?huì)相對特殊，但是在全國各地，民營機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任也差不多，都為基層衛(wèi)生服務(wù)提供重要支持。

       國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2018年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》最新數(shù)據(jù)顯示：截至2018年年末，全國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)95.0萬個(gè)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.5萬個(gè)，門診部（所）24.8萬個(gè)，村衛(wèi)生室63.0萬個(gè)。

       根據(jù)數(shù)據(jù)，與2017年相比，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)增加了1萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生減少了1000個(gè)，門診部（所）增加了1.8萬個(gè)，村衛(wèi)生室減少了0.8萬個(gè)。

       在“公退民進(jìn)”的背景下，未來民營基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在基層衛(wèi)生服務(wù)中將扮演更重要的角色。

       在基層有很多類似南京雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這樣優(yōu)秀的公立機(jī)構(gòu)在不斷提升自己，滿足周邊居民的健康衛(wèi)生需求。也有很多類似?？谑旋埲A區(qū)金盤第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南宮市西乞衛(wèi)生室這樣的民營機(jī)構(gòu)始終扎根基層。

       史華強(qiáng)分析，在強(qiáng)基層方面，主管部門沒有像支持公立機(jī)構(gòu)那樣為民營機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備投入，主要基于“國有資產(chǎn)流失”的擔(dān)憂。他建議相關(guān)部門可以采用“公有民用”的策略來支持民營機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

       就最終效果來看，無論是公立機(jī)構(gòu)和民營機(jī)構(gòu)，他們都在解決基層民眾的健康問題，因?yàn)楣⒑兔駹I的身份差異，導(dǎo)致資源上的一些偏差，有點(diǎn)類似于過去國有企業(yè)與民營企業(yè)之間的問題。

       國營與民營企業(yè)的問題，隨著改革的深入，已經(jīng)得到較好的解決，相信公立與民營基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的問題也能夠得到更好的解決方案。

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