輔助用藥大限將至 中藥注射劑的自救還來(lái)得及嗎？

       2019年2月焦點(diǎn)訪談對(duì)輔助用藥目錄報(bào)道的新聞，被業(yè)界認(rèn)為是全國(guó)版《輔助用藥目錄》的提前預(yù)熱。2019年國(guó)務(wù)院發(fā)布的加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)，將輔助用藥列入考核指標(biāo)。此外，《關(guān)于征求開(kāi)展藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床綜合評(píng)價(jià)工作通知（征求意見(jiàn)函）》提到要抽取不少于1500家公立醫(yī)院全面監(jiān)測(cè)合理用藥，對(duì)輔助用藥的實(shí)際用量的監(jiān)控有可能進(jìn)入過(guò)程管理階段。

       中藥注射劑作為其中用量較大，國(guó)內(nèi)獨(dú)有產(chǎn)品，常常被各省定為“輔助用藥”目錄的?？?。2017年的限制主要是限制在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

       2019年4月，四川省關(guān)于征求《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的公告中提到基本藥物目錄內(nèi)的藥品原則上不應(yīng)納入輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄，這意味著基藥目錄中的中藥注射劑都有可能得到不進(jìn)入基藥目錄的豁免。

       2018年新版基藥目錄的中藥注射劑有：

       柴胡注射液（2ml）

       參麥注射液（10ml、20ml、50ml、100ml）

       生脈注射液（10ml、20ml）

       清開(kāi)靈注射液（2ml、10ml）

       血栓通注射液（2ml:70mg，5ml:175mg）

       注射用血栓通（凍干）（100mg、150mg、250mg）

       血塞通注射液（2ml:100mg，5ml:250mg，10ml:250mg）

       注射用血塞通（凍干）（100mg、200mg、400mg）

       丹參注射液（2ml、10ml）

       脈絡(luò)寧注射液（10ml）

       實(shí)際上，中藥注射劑進(jìn)入基藥目錄的產(chǎn)品并不多。

       中藥注射劑自救：再評(píng)價(jià)研究

       總局關(guān)于征求《關(guān)于鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新實(shí)施藥品醫(yī)療器械全生命周期管理的相關(guān)政策》（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的公告（2017年第54號(hào)）中曾提到“開(kāi)展上市注射劑再評(píng)價(jià)。按照《藥品管理法》相關(guān)規(guī)定，需要根據(jù)注射劑藥品科學(xué)進(jìn)步情況，對(duì)已批準(zhǔn)上市注射劑安全性、有效性和質(zhì)量可控性開(kāi)展再評(píng)價(jià)。生產(chǎn)企業(yè)須將批準(zhǔn)上市時(shí)的研究情況、上市后跟蹤研究情況等進(jìn)行綜合分析，開(kāi)展產(chǎn)品成分、作用機(jī)理和臨床試驗(yàn)研究，評(píng)估其安全性、有效性和質(zhì)量可控性”，但是該政策主要針對(duì)的是化學(xué)藥注射劑，并不針對(duì)中藥注射劑。

       中藥注射劑進(jìn)入輔助用藥目錄后不少企業(yè)都考慮通過(guò)臨床有效性試驗(yàn)自救，包括多中心臨床、真實(shí)世界的研究。據(jù)路邊社消息，某省省局曾在會(huì)議上眾嘈中藥注射劑做多中心是浪費(fèi)錢。

       網(wǎng)傳輔助用藥名單中，天然藥物注射劑一直是名單?？汀１疚倪x擇了經(jīng)常上榜的35種中藥注射劑發(fā)現(xiàn)其中一直沒(méi)有查到臨床研究試驗(yàn)數(shù)據(jù)的有15種，分別是紅花黃色素、醒腦靜、疏血通、瓜蔞皮、參芪扶正、腎康、骨瓜提取物、丹參川芎嗪、銀杏葉提取物、鴉膽子油乳、香菇多糖、生脈、鹿瓜多肽、大株紅景天和參芎葡萄糖。

       喜炎平、血塞通、痰熱清、康艾、谷紅、艾迪、消癌平和熱毒寧在2017年以前已啟動(dòng)臨床研究，但是2017年沒(méi)有啟動(dòng)新的臨床研究。但是由于就算項(xiàng)目完成，從目前的輔助用藥是按照銷售額排名決定的，而不是根據(jù)中藥注射劑是否按適應(yīng)癥治療評(píng)判的，即使試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果良好，也難以改變產(chǎn)品進(jìn)入輔助用藥目錄的命運(yùn)。

       輔助用藥名單中35種天然藥物注射劑2017年以來(lái)登記上市后臨床研究情況如下：

       中藥企業(yè)的轉(zhuǎn)型之路

       中藥企業(yè)想要堅(jiān)持中藥研發(fā)，目前主要有兩條路。

       經(jīng)典古方：暫未有“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”申報(bào)公示

       2018年4月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于發(fā)布《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》，2018年6月國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于發(fā)布古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡(jiǎn)化注冊(cè)審批管理規(guī)定的公告（2018年第27號(hào)），經(jīng)典名方制劑的研制分“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”研制與制劑研制兩個(gè)階段。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照古代經(jīng)典名方目錄公布的處方、制法研制“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”，并根據(jù)“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”開(kāi)展經(jīng)典名方制劑的研究，證明經(jīng)典名方制劑的關(guān)鍵質(zhì)量屬性與“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”確定的關(guān)鍵質(zhì)量屬性一致。

       “經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”，是指以古代醫(yī)籍中記載的古代經(jīng)典名方制備方法為依據(jù)制備而得的中藥藥用物質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，除成型工藝外，其余制備方法應(yīng)當(dāng)與古代醫(yī)籍記載基本一致。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)機(jī)構(gòu)在收到首家申請(qǐng)人提交的“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”相關(guān)資料后5日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)在其網(wǎng)站公示申請(qǐng)人名單，公示期為6個(gè)月。公示期內(nèi)，其他申請(qǐng)人可繼續(xù)通過(guò)申請(qǐng)上市程序提交自行研制的該“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”相關(guān)資料，申請(qǐng)人名單一并予以公示。

       2019年3月29日，國(guó)家藥監(jiān)局綜合司才公開(kāi)征求古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑及其物質(zhì)基準(zhǔn)申報(bào)資料要求(征求意見(jiàn)稿)意見(jiàn)。這意味著目前經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)還沒(méi)開(kāi)始正式申報(bào)，暫未有生產(chǎn)廠家能進(jìn)入中藥復(fù)方制劑研制的階段。

       中藥新藥：獲批數(shù)量少

       2017年10月7日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》，提到了要建立完善符合中藥特點(diǎn)的注冊(cè)管理制度和技術(shù)評(píng)價(jià)體系，處理好保持中藥傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代藥品研發(fā)要求的關(guān)系。值得注意的是未來(lái)中藥注冊(cè)申請(qǐng)需提交上市價(jià)值和資源評(píng)估材料，突出以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，促進(jìn)資源可持續(xù)利用。

       中藥新藥的臨床指導(dǎo)原則一直在頒布更新。2015年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于發(fā)布中藥新藥臨床研究一般原則等4個(gè)技術(shù)指導(dǎo)原則的通告其中包括了《中藥新藥臨床研究一般原則》、《中藥新藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》、《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》和《中藥新藥治療惡性腫瘤臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》。2016年頒布《中藥新藥治療流行性感冒臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》。2017年發(fā)布《中藥新藥用于腸易激綜合征臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》、《中藥新藥用于功能性消化不良臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》、《中藥新藥用于咳嗽變異性哮喘臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》、《中藥新藥用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》和《中藥新藥用于慢性心力衰竭臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》5個(gè)中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)。上述方向都是中藥可以發(fā)揮作用的方向。

       近兩年新藥獲批主要還是以口服藥為主，特別是口服液和顆粒劑，但是獲批數(shù)量并不多。如2018年批準(zhǔn)了4個(gè)中藥新藥，其中2個(gè)是婦科產(chǎn)品，一個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎產(chǎn)品，一個(gè)感冒產(chǎn)品。

       小結(jié)

       中藥是我國(guó)的獨(dú)有產(chǎn)品，進(jìn)入輔助用藥目錄的原因是其成分較復(fù)雜，難以定量，有效性和安全性尚不明確。2017年以來(lái)，不少企業(yè)也積極開(kāi)展臨床研究自救，然而企業(yè)自救以后是否就能脫離“輔助用藥”的“標(biāo)簽”呢？這可能還是要輔助用藥有一個(gè)明確的定義，并且要有客觀的第三方給與專業(yè)性的判斷。很多時(shí)候中藥被攻擊的原因是成分不單一，不可控制質(zhì)量，如果中藥視為同一類結(jié)構(gòu)相似的小分子含量不高聯(lián)合起作用，各含量較低可減少副作用但同時(shí)療效有效，中藥就具備治療價(jià)值，但是這需要藥學(xué)研究和臨床數(shù)據(jù)去佐證，中藥注射劑自救的道路漫長(zhǎng)然而真的走出一條路來(lái)說(shuō)不定就“剩”者為王了。

點(diǎn)擊下圖，預(yù)登記觀展