騙保監(jiān)管升級(jí)！藥店、執(zhí)業(yè)藥師均受處分

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作者：yuanashley 來(lái)源：藥店經(jīng)理人

2019-04-12

11日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用管理?xiàng)l例（征求意見(jiàn)稿）》，文件中再一次升級(jí)騙保監(jiān)管力度，藥店和執(zhí)業(yè)藥師如參與協(xié)同騙保，將受到重處！

藥店注意，騙保監(jiān)管再一次升級(jí)，藥店合謀參保人騙保，藥店與執(zhí)業(yè)藥師都將受到重處。

除此外，醫(yī)保卡變身購(gòu)物卡一類(lèi)騙保行為，已開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)重點(diǎn)整治。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)定

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告監(jiān)管所需信息，并對(duì)信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；

（三）向參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象出具醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗(yàn)參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對(duì)涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止，情節(jié)嚴(yán)重的向醫(yī)療保障行政部門(mén)舉報(bào)；

（六）不得偽造變?cè)焯幏?、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（七）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

對(duì)執(zhí)業(yè)藥師作出規(guī)定

納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨(dú)執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及藥師、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）根據(jù)醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定提供醫(yī)藥服務(wù)；

（二）醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師藥師管理規(guī)定；

（三）不得偽造變?cè)焯幏?、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（四）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

除了對(duì)藥店和執(zhí)業(yè)藥師均作出規(guī)定外，文件中同時(shí)對(duì)違約責(zé)任做了界定。

藥店騙保，解除定點(diǎn)協(xié)議

第二十六條【違約處理】對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)不合理醫(yī)療行為、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或其他方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)簽訂的服務(wù)協(xié)議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結(jié)算、暫停醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議直至解除協(xié)議。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療保障行政部門(mén)投訴舉報(bào)，經(jīng)核查屬實(shí)的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，視情節(jié)輕重對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管人員和責(zé)任人員給予相應(yīng)處分。

納入失信名單，構(gòu)成犯罪追究刑責(zé)

第二十七條【違法違規(guī)處罰】醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)違法違規(guī)情形有權(quán)作出以下處罰：警告、沒(méi)收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單、移送有關(guān)行政部門(mén)。

有關(guān)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法違規(guī)情形給予責(zé)令停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）許可證、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等行政處罰。對(duì)違法違規(guī)的公職人員依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

根據(jù)情節(jié)輕重，處違法數(shù)額2-5倍罰款

根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目、金額與真實(shí)服務(wù)差別、瞞報(bào)信息次數(shù)，以及社會(huì)危害后果的嚴(yán)重程度，相關(guān)部門(mén)給予警示約談，造成醫(yī)療保障基金損失的，退回醫(yī)療保障基金后，視情節(jié)輕重，并處違法數(shù)額2-5倍罰款。

其中，有下列情形之一的，視為情節(jié)特別嚴(yán)重，醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格，不再具有申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額五倍罰款：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)故意向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告虛假信息的；

（二）組織、教唆他人騙取醫(yī)療保障基金支出，造成惡劣社會(huì)影響的；

（三）違法數(shù)額特別巨大的；

（四）6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生第二十八、二十九、三十條違法行為的；

（五）其他社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任的。

租借醫(yī)保卡與偽造信息，一樣受罰

文件中第三十二條提到：參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)追回醫(yī)療保障基金，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，并視情節(jié)嚴(yán)重程度處二倍以上五倍以下罰款。

同時(shí)，參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象偽造變?cè)炱睋?jù)、處方、病歷等證明材料騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)追回醫(yī)療保障基金，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，并處違法數(shù)額五倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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