Clover Health——大數(shù)據(jù)支撐的新型保險(xiǎn)困境

       大數(shù)據(jù)用于健康險(xiǎn)是市場(chǎng)熱議的話(huà)題，但什么樣的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)最有價(jià)值？以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)能夠體現(xiàn)其效果？市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)是什么？大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)的作用是補(bǔ)充還是顛覆？這些是投資者和公司管理者必須要思考的問(wèn)題。

       1、政府醫(yī)保成為美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的主要增長(zhǎng)引擎

       自從2013年平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）實(shí)施以來(lái)，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)正在經(jīng)歷有史以來(lái)的趨勢(shì)性變革。商業(yè)健康險(xiǎn)公司的主要收入已經(jīng)有超過(guò)一半來(lái)自政府醫(yī)保，商業(yè)健康險(xiǎn)的凈保費(fèi)(NPW，net premiums written)的市場(chǎng)份額已經(jīng)從2007年的58%下降到2017年的38%。

       商業(yè)健康險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)向是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，但美國(guó)醫(yī)改對(duì)其起到了催化劑的作用。由于美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)是以團(tuán)險(xiǎn)為主，隨著醫(yī)療費(fèi)用的高漲，企業(yè)越來(lái)越難以承擔(dān)日益高漲的保費(fèi)，這使得團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)的保費(fèi)上漲趨緩。當(dāng)然，這種趨緩主要是依靠將原先的企業(yè)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給個(gè)人的方式進(jìn)行的，主要依靠高免賠額保險(xiǎn)（HDHP）來(lái)降低保費(fèi)的上漲幅度。

       根據(jù)2018年凱撒家庭基金會(huì)（Kaiser Family Foundation，KFF)發(fā)布的報(bào)告《Employer Health Benefits 2018》，單個(gè)雇員從企業(yè)獲得的保險(xiǎn)的免賠額平均在1573美元。2013-2017年，平均免賠額上升了53%。42%的小企業(yè)員工和20%的大企業(yè)雇員的免賠額超過(guò)2000美元。同時(shí)，超過(guò)一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過(guò)5000美元。

       通過(guò)這種手段，雇主的醫(yī)療險(xiǎn)開(kāi)支增長(zhǎng)逐漸平緩，自從2012年以來(lái),商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)增幅只有年均3%。不過(guò)，傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的增幅下降對(duì)保險(xiǎn)公司并不利，這迫使他們?nèi)で笮碌脑鲩L(zhǎng)點(diǎn)。平價(jià)法案推動(dòng)的美國(guó)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)本來(lái)被寄予厚望，但隨著虧損的加劇，大部分健康險(xiǎn)公司都選擇了退出。

       雖然到了2017年，交易所個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)企穩(wěn)，根據(jù)KFF在2017年的一份報(bào)告顯示，交易所個(gè)險(xiǎn)的平均醫(yī)療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫(yī)改啟動(dòng)前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國(guó)交易所個(gè)險(xiǎn)的平均單個(gè)會(huì)員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       但是這種短暫的穩(wěn)定是通過(guò)上漲保費(fèi)來(lái)完成的。自從2015年以來(lái)，隨著競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的減少，保險(xiǎn)交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費(fèi)上漲完成之后，目前的個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格已經(jīng)比2013年上漲將近一倍。隨著價(jià)格上漲，無(wú)論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動(dòng)了盈利。交易所個(gè)險(xiǎn)的平均每月保費(fèi)從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

       隨著美國(guó)政府允許短期醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)入市場(chǎng)，交易所個(gè)險(xiǎn)再次面臨極大的不穩(wěn)定性，無(wú)法成為大部分商保公司的新市場(chǎng)。不過(guò)，隨著美國(guó)老齡化的加速，政府醫(yī)保市場(chǎng)的擴(kuò)容加速，這為商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展提供了較為理想的新增長(zhǎng)點(diǎn)。

       美國(guó)政府允許商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)運(yùn)行Medicare和Medicaid，其中前者名稱(chēng)為Medicare Advantage（MA），后者稱(chēng)為Medicaid Managed Care。Medicaid的凈保費(fèi)增長(zhǎng)從2007年的431億美元上升到2017年的2240億美元，市場(chǎng)份額從10.2%上升到27.1%。MA業(yè)務(wù)從2007年的699億美元上升到2017年的2027億美元，市場(chǎng)份額從16.6%上升為24.5%，兩者相加的市場(chǎng)份額超過(guò)了50%。

       下面以MA市場(chǎng)為例來(lái)看一下美國(guó)政府醫(yī)保是如何為商業(yè)健康險(xiǎn)公司帶來(lái)巨大增長(zhǎng)的。

       MA計(jì)劃中大部分是個(gè)險(xiǎn)，但也有20%是團(tuán)險(xiǎn)，主要由工會(huì)和行業(yè)協(xié)會(huì)為旗下的Medicare用戶(hù)購(gòu)買(mǎi)。用戶(hù)必須在已經(jīng)有Medicare Part A和B的基礎(chǔ)上，才能購(gòu)買(mǎi)Medicare Advantage產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的MA產(chǎn)品的費(fèi)用在0美元到200美元之間，根據(jù)CMS的數(shù)據(jù)，平均價(jià)格是31美元。MA的設(shè)計(jì)中還會(huì)覆蓋聽(tīng)力、眼科和牙科等服務(wù)，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司還會(huì)包含戒酒戒毒等政府計(jì)劃中不覆蓋的醫(yī)療器械等費(fèi)等，來(lái)吸引用戶(hù)購(gòu)買(mǎi)。

       商業(yè)保險(xiǎn)做的MA市場(chǎng)主要通過(guò)更窄的網(wǎng)絡(luò)來(lái)降低保費(fèi)，就醫(yī)有時(shí)候甚至被限制在本縣之內(nèi)，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費(fèi)，借以吸引用戶(hù)購(gòu)買(mǎi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司還有可能在降低保費(fèi)的同時(shí)提高免賠額，對(duì)于相對(duì)健康的用戶(hù)來(lái)說(shuō)是有利的。

       政府是MA市場(chǎng)的主要支付者。每年政府都會(huì)與其授權(quán)的保險(xiǎn)公司簽訂合同，由政府每年支付補(bǔ)貼金額給商業(yè)保險(xiǎn)公司，用于MA業(yè)務(wù)。每年四月份，聯(lián)邦政府會(huì)制定支付Medicare Advantage的補(bǔ)貼金額，政府要求經(jīng)營(yíng)MA計(jì)劃的保險(xiǎn)公司提供理賠數(shù)據(jù)，根據(jù)前一年的理賠數(shù)據(jù)、各地的醫(yī)療成本、購(gòu)買(mǎi)者數(shù)量等因素，結(jié)合當(dāng)?shù)乩夏耆丝诩膊∽V的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，計(jì)算出每個(gè)鎮(zhèn)的MA付費(fèi)（補(bǔ)貼）比例，然后給到各地的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

       整個(gè)與Medicare相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2000億美元，其中1500億美元是政府掏錢(qián)的補(bǔ)貼，個(gè)人或團(tuán)體支付的部分只有不到600億美元。

       根據(jù)Kaiser Family Foundation 2018年的一項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在自2003年政府允許商業(yè)保險(xiǎn)公司推行MA計(jì)劃以來(lái)，Medicare用戶(hù)中購(gòu)買(mǎi)MA計(jì)劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬(wàn)人）上升到了2018年的34%，也就是2040萬(wàn)人。有5個(gè)州的MA計(jì)劃滲透比例超過(guò)了40%。

       UnitedHealthcare與Humana是經(jīng)營(yíng)MA計(jì)劃的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司，分別占MA市場(chǎng)份額的25%和17%。這一市場(chǎng)相對(duì)集中，大保險(xiǎn)公司在各地銷(xiāo)售渠道、服務(wù)能力以及建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上都有規(guī)模上的優(yōu)勢(shì)。其中，截至2018年，United Healthcare的總Medicare的收入超過(guò)了755億美元，占United Healthcare總收入的33%。

       隨著政府醫(yī)保業(yè)務(wù)的快速增長(zhǎng)，大部分保險(xiǎn)公司都開(kāi)始轉(zhuǎn)向這一市場(chǎng)，導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)開(kāi)始日趨激烈。但這一市場(chǎng)仍然是巨頭的主戰(zhàn)場(chǎng)，小型保險(xiǎn)公司很難在其中獲得量的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)镸edicare Advantage的大部分產(chǎn)品是HMO計(jì)劃，保險(xiǎn)公司在與區(qū)域性HMO談判的時(shí)候，可以運(yùn)用自身量的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步壓低價(jià)格，以換取更低的保費(fèi)，吸引更多的用戶(hù)。而小保險(xiǎn)公司很難有量的優(yōu)勢(shì)，無(wú)法獲得更低的折扣，這對(duì)自身的盈利能力產(chǎn)生了沖擊。

       隨著商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的演變，商保公司自身的風(fēng)險(xiǎn)也在加大。由于政府醫(yī)保的賠付金額較商保為低，這壓制了商保的利潤(rùn)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力降低。不過(guò)，面對(duì)原有市場(chǎng)增長(zhǎng)的放緩，政府醫(yī)保市場(chǎng)成為商保公司必須爭(zhēng)奪的新增長(zhǎng)點(diǎn)，為緩解自身的盈利壓力，這迫使商保公司加大控費(fèi)力度，進(jìn)一步擠壓醫(yī)療服務(wù)公司并加大對(duì)病人健康的管理。

       總而言之，美國(guó)傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)放緩和老齡化加劇推動(dòng)了保險(xiǎn)公司逐步向承接政府醫(yī)保轉(zhuǎn)型，這一轉(zhuǎn)型過(guò)程從20世紀(jì)90年代初至今已近30年，現(xiàn)在終于占據(jù)了商業(yè)健康險(xiǎn)的主要市場(chǎng)份額。政府醫(yī)保在商業(yè)健康險(xiǎn)份額的擴(kuò)大將對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，也將深刻的改變保險(xiǎn)公司的未來(lái)發(fā)展模式。

       政府業(yè)務(wù)在商保公司的收入和占比變化

       數(shù)據(jù)來(lái)源：上市公司財(cái)報(bào)、A.M. Best（政府醫(yī)保包括MA、Medicaid、交易所個(gè)險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼覆蓋和聯(lián)邦雇員健康保險(xiǎn)等）

       2、Clover Health——大數(shù)據(jù)支撐的新型保險(xiǎn)公司面臨困境

       CloverHealth成立于2012年，是一家用數(shù)據(jù)分析方法為核心來(lái)做健康險(xiǎn)市場(chǎng)的新型保險(xiǎn)公司。Clover Health定位Medicare用戶(hù)市場(chǎng)，核心產(chǎn)品是Medicare Advantage （由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的Medicare補(bǔ)充計(jì)劃，簡(jiǎn)稱(chēng)MA計(jì)劃）。在Medicare的核心門(mén)診和住院保障上，提升保障范圍并覆蓋藥品費(fèi)用。

       作為一家新型保險(xiǎn)公司，Clover Health試圖通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)尋找差異化競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)。Clover Health的創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)有較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力，希望能通過(guò)對(duì)會(huì)員就診中的疾病化驗(yàn)、治療、用藥等數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，推算出有風(fēng)險(xiǎn)的用戶(hù)并更好地做好干預(yù)措施。從2015年開(kāi)始，Clover Health獲得了包括谷歌、紅杉資本和Greenoaks在內(nèi)，一共9.25億美元的融資。投資方看重的是Clover Health宣稱(chēng)可以用大數(shù)據(jù)方式來(lái)分析用戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)，并將這套方法用于保險(xiǎn)中，包括通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)來(lái)干預(yù)用戶(hù)的行為，以及通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析來(lái)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)。

       不過(guò)，從2015年到目前的數(shù)據(jù)和各方面運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，Clover Health的表現(xiàn)并不好，其標(biāo)榜的大數(shù)據(jù)應(yīng)用完全沒(méi)有幫助其在MA業(yè)務(wù)上進(jìn)行突破，無(wú)論是會(huì)員數(shù)量的增速，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)還是理賠控制，CloverHealth的表現(xiàn)都離預(yù)期非常遠(yuǎn)，而且連年虧損。

       作為一家新的小保險(xiǎn)公司，Clover Health明顯缺乏和服務(wù)方議價(jià)的能力。2016年，新澤西州東南部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保險(xiǎn)會(huì)員。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服務(wù)價(jià)格進(jìn)行談判，但Clover Health拒絕接受AtlantiCare給出的價(jià)格。對(duì)于大醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，損失Clover Health這樣會(huì)員數(shù)量很低的小保險(xiǎn)公司客戶(hù)的影響很小，面對(duì)這樣的小公司，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意降價(jià)，因?yàn)楸旧砭蛽Q不到太多的量。缺乏議價(jià)能力導(dǎo)致Clover Health這樣由資本扶植出來(lái)的新保險(xiǎn)公司在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)上非常被動(dòng)。

       CloverHealth的會(huì)員增速低于預(yù)期。Clover Health曾經(jīng)預(yù)期2017年底可以達(dá)到65000名保險(xiǎn)會(huì)員，獲得5億美元保費(fèi)。而實(shí)際情況是，根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，2016年底公司有2萬(wàn)名保險(xiǎn)會(huì)員，而截止2018年底，只有32425名會(huì)員，增速明顯無(wú)法達(dá)到預(yù)期。而且，與Oscar Health所在的交易所個(gè)險(xiǎn)不同的是，MA業(yè)務(wù)是政府醫(yī)保項(xiàng)目，無(wú)法通過(guò)快速上漲保費(fèi)來(lái)覆蓋虧損，這對(duì)保險(xiǎn)公司的控費(fèi)能力要求很高。這背后提示的是，作為一家新型保險(xiǎn)公司，雖然可以用低價(jià)以及靈活的保障范圍來(lái)吸引一部分用戶(hù)，但要大范圍擴(kuò)張，吸引更多用戶(hù)購(gòu)買(mǎi)，靠的仍然是能夠保證優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)以及合理的價(jià)格，從Clover Health與醫(yī)院的關(guān)系以及議價(jià)能力來(lái)說(shuō)，是很難做到的。

       最后，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，Clover Health的大數(shù)據(jù)分析并沒(méi)有幫助起節(jié)省費(fèi)用，2016年，公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，虧損接近3500萬(wàn)美元。2017年虧損收窄至2200萬(wàn)美元，但2018年再次大規(guī)模擴(kuò)大至4090萬(wàn)美元，理賠率是95%。雖然公司聲稱(chēng)可以通過(guò)對(duì)用戶(hù)理賠數(shù)據(jù)分析出其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行干預(yù)，比如給風(fēng)險(xiǎn)高的會(huì)員打電話(huà)，督促其去進(jìn)行復(fù)診或必要的體檢等。但這些做法并沒(méi)有直接帶來(lái)可以量化的效果，而且整體業(yè)務(wù)的反復(fù)性較大，說(shuō)明技術(shù)對(duì)賠付和控費(fèi)的作用微乎其微。

       CloverHealth本身在管理上也出現(xiàn)了很大問(wèn)題。2016年5月，CMS對(duì)Clover Health罰款10萬(wàn)美元，原因是Clover Health在銷(xiāo)售中誤導(dǎo)用戶(hù)，讓他們相信無(wú)論是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)還是網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用都可以報(bào)銷(xiāo)，而事實(shí)上網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不都能報(bào)銷(xiāo)。

       Clover Health的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)

       數(shù)據(jù)來(lái)源：CNBC，Axios

       3、大數(shù)據(jù)運(yùn)用于保險(xiǎn)的兩大關(guān)鍵：數(shù)據(jù)源和應(yīng)用形式

       CloverHealth的案例背后為大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)公司的應(yīng)用上帶來(lái)兩個(gè)思考。一是什么樣的數(shù)據(jù)運(yùn)用到保險(xiǎn)上才會(huì)有用。二是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險(xiǎn)。

       首先是大數(shù)據(jù)的來(lái)源問(wèn)題。保險(xiǎn)公司很難得到全面的用戶(hù)數(shù)據(jù)，如果僅基于理賠數(shù)據(jù)來(lái)做分析，會(huì)面臨幾方面問(wèn)題。第一是數(shù)據(jù)不全面。理賠數(shù)據(jù)中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據(jù)的一部分，尤其在診斷信息上，理賠數(shù)據(jù)只包含簡(jiǎn)單的診斷結(jié)論，缺乏詳細(xì)的診斷方案且理賠數(shù)據(jù)只包含保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有支付關(guān)系的項(xiàng)目，一些項(xiàng)目沒(méi)有涵蓋其中。

       第二個(gè)問(wèn)題是數(shù)據(jù)不連續(xù)性。即使在美國(guó)這樣成熟的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，團(tuán)體用戶(hù)兩三年換保險(xiǎn)公司也很常見(jiàn)，個(gè)人用戶(hù)則可能因?yàn)閮r(jià)格、保障面等多方面因素，更頻繁地更換保險(xiǎn)公司。由于之前理賠數(shù)據(jù)的缺乏，保險(xiǎn)公司無(wú)法保證連續(xù)的數(shù)據(jù)來(lái)推斷用戶(hù)或者團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)。

       最后則是數(shù)據(jù)滯后。理賠數(shù)據(jù)有幾個(gè)月的滯后，無(wú)法反應(yīng)當(dāng)下的情況，如果保險(xiǎn)公司要基于此做出干預(yù)，則無(wú)法準(zhǔn)確判斷用戶(hù)當(dāng)下的健康狀況和所需的行動(dòng)。如果只是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，則可能在某個(gè)節(jié)點(diǎn)上缺乏最接近的幾個(gè)月的數(shù)據(jù)而造成數(shù)據(jù)不全。

       從以上三個(gè)方面來(lái)看，用理賠數(shù)據(jù)來(lái)做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據(jù)來(lái)分析用戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)并定位到單個(gè)用戶(hù)或團(tuán)體，用戶(hù)進(jìn)行健康干預(yù)以及未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)，則面臨的問(wèn)題是數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面以及滯后所導(dǎo)致的無(wú)法顯示個(gè)體或團(tuán)體健康問(wèn)題全貌。如果要以這些數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)去推算疾病風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)支增長(zhǎng)趨勢(shì)，并用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)，則所用的數(shù)據(jù)也并不全面，且很可能不能反映當(dāng)下的趨勢(shì)。

       而Clover Health給予市場(chǎng)的第二個(gè)思考則是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險(xiǎn)。CloverHealth對(duì)用戶(hù)給出不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，進(jìn)而進(jìn)行干預(yù)，比如致電用戶(hù)提醒其檢查。但這種干預(yù)模式有兩個(gè)難點(diǎn)。一是成本很高。核心原因就是干預(yù)的過(guò)程是一個(gè)個(gè)性化過(guò)程。比如對(duì)一個(gè)心臟病患者，在不同階段的干預(yù)需求不一樣，而對(duì)于不同種類(lèi)疾病的用戶(hù)，干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當(dāng)高。此外，數(shù)據(jù)分析可以通過(guò)一套系統(tǒng)和模型來(lái)進(jìn)行，而后續(xù)方案的設(shè)計(jì)則需要人工投入，尤其是專(zhuān)業(yè)投入，成本也相當(dāng)大，對(duì)于一家會(huì)員人數(shù)本身就不高，且理賠率很高的小型保險(xiǎn)公司，要維護(hù)這樣的數(shù)據(jù)分析業(yè)務(wù)壓力很大。

       二是干預(yù)的效果到底有多少，目前無(wú)論是大保險(xiǎn)公司還是Clover Health這樣宣稱(chēng)以大數(shù)據(jù)見(jiàn)長(zhǎng)的新型保險(xiǎn)公司，都沒(méi)有成熟模式來(lái)量化干預(yù)的效果。而且從以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的干預(yù)辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接參與，在干預(yù)上有很多脫節(jié)點(diǎn)，效果并不好。用戶(hù)的病情有不同的階段，而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的，比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入，而之后可能更需要的是護(hù)理者來(lái)關(guān)注其恢復(fù)情況，等病情穩(wěn)定后，則轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生進(jìn)一步隨訪(fǎng)。如果沒(méi)有這些服務(wù)者的參與動(dòng)力，僅憑保險(xiǎn)公司的團(tuán)隊(duì)無(wú)法保證干預(yù)效果，對(duì)于直接控制費(fèi)用的效果的體現(xiàn)則更加難。

       因此，從上面兩方面的原因來(lái)看，保險(xiǎn)公司用理賠數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析和干預(yù)的辦法，還沒(méi)有能夠直接體現(xiàn)到費(fèi)用控制的效果上，這一方面是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)本身用于分析有很大缺陷，第二則是干預(yù)的過(guò)程由于缺乏醫(yī)療服務(wù)者直接參與而難以看到效果。

       4、PHM：有服務(wù)方參與的更為有效的數(shù)據(jù)分析

       事實(shí)上，有助于體現(xiàn)用戶(hù)真正健康風(fēng)險(xiǎn)，并能夠做出有效干預(yù)的數(shù)據(jù)是來(lái)自服務(wù)方為主的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)的來(lái)源主要是電子病歷，其中包括了比理賠數(shù)據(jù)更詳細(xì)的診療數(shù)據(jù)，還有檢查、用藥數(shù)據(jù)，以及病患的手術(shù)史、過(guò)敏史、用藥副作用等用戶(hù)數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)整合起來(lái)做分析的辦法目前已經(jīng)在美國(guó)形成，稱(chēng)為Population Health Management。

       PopulationHealth Management（PHM）按照字面意思可以翻譯成人口健康管理，而對(duì)于中國(guó)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為翻譯成疾病管理更符合PHM的實(shí)質(zhì)，因?yàn)镻HM針對(duì)的是出院后的病人，這有助于將PHM和中國(guó)市場(chǎng)上服務(wù)對(duì)象不清晰的健康管理區(qū)分開(kāi)來(lái)，這些服務(wù)可能針對(duì)亞健康或有一定健康風(fēng)險(xiǎn)但沒(méi)有緊迫醫(yī)療需求的人群。

       PHM在價(jià)值醫(yī)療改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式的大環(huán)境下發(fā)展起來(lái)。在價(jià)值醫(yī)療實(shí)施之后，支付方對(duì)病人的再入院率嚴(yán)格考核，如果病人反復(fù)入院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)被罰款。這逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始關(guān)注病人出院后的狀態(tài)，更好地管理這些人。由于病人的治療效果會(huì)直接關(guān)系到醫(yī)院的收入和利潤(rùn)，醫(yī)院才有動(dòng)力去分析這些病患的數(shù)據(jù)，找出風(fēng)險(xiǎn)的病人，并盡可能避免他們?cè)俅萎a(chǎn)生高支出項(xiàng)目，如進(jìn)入急診室、再一次入院。

       PHM正是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在如上動(dòng)因的大環(huán)境下發(fā)展起來(lái)的，PHM與傳統(tǒng)健康管理最顯著的不同就是——醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與其中，成為最有動(dòng)力方。PHM針對(duì)出院人群，這些人的醫(yī)療開(kāi)支，是控費(fèi)的重點(diǎn)對(duì)象。

       在有醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的基礎(chǔ)上，PHM的數(shù)據(jù)范圍擴(kuò)大了，不僅包含理賠數(shù)據(jù)，還包含了更多詳細(xì)的臨床診斷數(shù)據(jù)。同時(shí)，PHM實(shí)行干預(yù)的方案有了醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參與者和實(shí)施者，更貼合治療方案，對(duì)病人效果更好。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要看到的是再入院率和急診室使用率降低，目標(biāo)明確，有實(shí)際數(shù)據(jù)結(jié)果做主導(dǎo)，因此干預(yù)的動(dòng)力很強(qiáng)。

       目前PHM數(shù)據(jù)分析的提供方主要是是醫(yī)療信息公司，但也有大型保險(xiǎn)公司在努力發(fā)展PHM業(yè)務(wù)，其模式非常直接，以其保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院、診所和家庭醫(yī)生為核心對(duì)象，為他們提供PHM業(yè)務(wù)，通過(guò)幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)精確鎖定高風(fēng)險(xiǎn)人群并及時(shí)提供干預(yù)，目標(biāo)是幫助醫(yī)院在各種價(jià)值醫(yī)療的指標(biāo)上達(dá)標(biāo)，最終節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，都是雙贏的。這種模式比保險(xiǎn)公司僅憑自己的理賠數(shù)據(jù)來(lái)做分析和干預(yù)要有效得多，

       UnitedHealth就已經(jīng)展開(kāi)了這樣的PHM業(yè)務(wù)，劃歸在子公司Optum Health中。2017年，OptumHealth的總營(yíng)收為206億美元，同比增長(zhǎng)22%，增速明顯超過(guò)另外兩塊Optum業(yè)務(wù)——開(kāi)發(fā)醫(yī)院IT信息系統(tǒng)的OptumInsights和PBM業(yè)務(wù)Optum Rx，這兩塊業(yè)務(wù)的增速分別為10%和5%。其中PHM業(yè)務(wù)的快速增長(zhǎng)是推動(dòng)收入增長(zhǎng)的主要原因。

       小結(jié)：

       從以上分析來(lái)看，保險(xiǎn)公司本身的理賠數(shù)據(jù)做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷，且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的病歷數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)有助于體現(xiàn)用戶(hù)實(shí)時(shí)的健康狀況，花費(fèi)變化，健康風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化，并基于這些更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行未來(lái)花費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，以及設(shè)計(jì)并執(zhí)行干預(yù)模式。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為干預(yù)的執(zhí)行方會(huì)更為有效。

       由此得出的結(jié)論是，大數(shù)據(jù)對(duì)于保險(xiǎn)公司確實(shí)有意義，但必須明確兩點(diǎn)：

       大數(shù)據(jù)的來(lái)源是什么，理賠數(shù)據(jù)并不是最有效的數(shù)據(jù)源，更有價(jià)值的數(shù)據(jù)源是病歷數(shù)據(jù)，其更為連貫，而且全面

       大數(shù)據(jù)分析所得出的結(jié)論需要怎樣運(yùn)用，在干預(yù)的時(shí)候必須要醫(yī)療服務(wù)方參與才能體現(xiàn)效果，而要醫(yī)療服務(wù)方有動(dòng)力參與其中，必須有政策來(lái)引導(dǎo)支付方，從而逼迫服務(wù)方產(chǎn)生管理病人費(fèi)用的動(dòng)力才行

       在這兩點(diǎn)必須的要求下，可以看到大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)中的運(yùn)營(yíng)必須滿(mǎn)足很多條件，而其中數(shù)據(jù)的來(lái)源、干預(yù)模式是最核心的，要滿(mǎn)足這兩點(diǎn)需要龐大的用戶(hù)基數(shù)，以及和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，以及財(cái)力來(lái)搭建團(tuán)隊(duì)，并不是小保險(xiǎn)公司適合做的。

       同時(shí)，大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)更好地控制風(fēng)險(xiǎn)、控制長(zhǎng)期開(kāi)支、以及完善用戶(hù)管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補(bǔ)充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式的手段，這正是Clover Health在創(chuàng)業(yè)初衷和預(yù)期上與市場(chǎng)顯示所產(chǎn)生的一個(gè)嚴(yán)重偏差，從而導(dǎo)致了其后續(xù)的一系列困境和挑戰(zhàn)。

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