細胞治療：科學(xué)監(jiān)管如何引導(dǎo)產(chǎn)品開發(fā)良性發(fā)展？

       2019年3月29日，國家衛(wèi)健委發(fā)布關(guān)于征求《體細胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用管理辦法 （試行） （征求意見稿）》，引起行業(yè)內(nèi)眾多從業(yè)者的巨大反響。這一幕也大概出現(xiàn)在一個月前（2月26日），同樣由國家衛(wèi)健委發(fā)布了《生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理條例（征求意見稿）》。兩份監(jiān)管文件主要關(guān)注的焦點就是細胞治療，或者更具體說為體細胞治療。

       在魏則西事件之后，體細胞治療的臨床收費應(yīng)用被叫停，統(tǒng)一納入臨床研究范疇進行規(guī)范管理。隨后衛(wèi)計委和CFDA聯(lián)合發(fā)布了《干細胞臨床研究管理辦法》，后續(xù)緊跟著又出臺了《干細胞制劑質(zhì)量控制和臨床前研究指導(dǎo)原則》，依據(jù)該辦法開展干細胞臨床研究后，如申請藥品注冊臨床試驗，可將已獲得的臨床研究結(jié)果作為技術(shù)性申報資料提交并用于藥品評價。再之后2016年食藥監(jiān)總局出臺了 《細胞制劑研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則》征求意見稿，并于2017年12月調(diào)整為《細胞治療產(chǎn)品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》發(fā)布。之后隨著南京傳奇獲得第一個IND受理和批件之后，國內(nèi)有20多家企業(yè)按照藥品的原則進行了CAR-T細胞制品的IND申報。

       細胞治療按照醫(yī)療技術(shù)還是藥品來管理，世界各國有所不同，這是各國管理體系的不同帶來的。隨著2017年美國FDA專家咨詢委員會以10:0的票數(shù)通過首個CAR-T療法后，為細胞治療按照藥品監(jiān)管鋪平了道路。然而，考慮到細胞治療產(chǎn)品的特異性，在體細胞治療的監(jiān)管方面存在諸多的分歧，例如CAR-T細胞治療臨床研究與臨床應(yīng)用按照藥品還是技術(shù)監(jiān)管，臨床研究的監(jiān)管主體和審評標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)進行臨床應(yīng)用如何與藥品GCP原則一致，倫理的監(jiān)管原則與是否患者受益化等。這些問題目前在出臺的法規(guī)條例中還沒有更詳細清晰的解釋。

       以下我們將對監(jiān)管較為領(lǐng)先的美國、歐盟與日本進行闡述，希望能從中獲得啟發(fā)。

       產(chǎn)品概念界定

       美國將細胞、組織或基于細胞、組織的產(chǎn)品（HCT/Ps）歸類監(jiān)管，歐盟以先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)產(chǎn)品（advanced therapy medicinal product，ATMP）歸類監(jiān)管，日本則按照再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品管理。

       美國、歐盟、日本對于細胞治療產(chǎn)品的概念界定的側(cè)重點各有不同，美國注重界定制藥方式；歐盟側(cè)重于臨床應(yīng)用范圍，可用于疾病的預(yù)防、診斷或治療，并且強調(diào)了被處理和生物學(xué)特性；日本則強調(diào)了細胞的來源為自體或同源，對細胞進行的人工基因操作技術(shù)和主要用于治療與再生修復(fù)。因此可以歸納出，細胞治療的產(chǎn)品界定可從細胞的來源、細胞人工操作的技術(shù)范圍、制藥方式、臨床適用的范圍進行約束。

       細胞治療審批監(jiān)管法規(guī)政策框架

       雖然不同國家衛(wèi)生與藥監(jiān)管理體系職能有所不同，從監(jiān)管與審批來看細胞治療產(chǎn)品與臨床應(yīng)用總體分為兩條路徑：

       一是以藥物或醫(yī)療器械產(chǎn)品由藥品監(jiān)管部門進行臨床準(zhǔn)入與應(yīng)用的監(jiān)管審批，需要嚴(yán)格遵循藥物產(chǎn)品審批的流程；

       二是醫(yī)療技術(shù)由衛(wèi)生部門進行監(jiān)管，在醫(yī)院直接進行臨床應(yīng)用，不同國家法規(guī)界定的細胞治療類型與應(yīng)用有所差異。

       1 、日本

       日本的“再生”熱潮基于一系列藥品改革和新法律，尤其是具有里程碑意義的《藥品和醫(yī)療器械法》（PMD法案）和《再生醫(yī)學(xué)安全法》，能夠為再生提供有條件的營銷批準(zhǔn)，因此可以實現(xiàn)更快地商業(yè)化，這是一個被廣泛認(rèn)為是世界上最快的審批流程。

       日本將細胞治療、基因治療、組織工程作為獨立于藥物、醫(yī)療器械的再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品單獨監(jiān)管，并在 2013年進行了再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的審批改革。2013年日本出臺了關(guān)于細胞制品的管理規(guī)范，將細胞類產(chǎn)品歸類為新分類：再生醫(yī)療等制品。該管理辦法規(guī)定：對于均質(zhì)性不一的再生醫(yī)療等制品，如果能確定其安全性，并且能估計其有效性，那么可以通過附加條件及期限，特別是在早期就可以對其予以承認(rèn)。然后，再重新驗證其安全性和有效性。這個政策的變化令個性化醫(yī)療的管理再次向前邁進了一大步。

       再生醫(yī)療領(lǐng)域的主要國家監(jiān)管部委為：厚生勞動省、經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)省、文部科學(xué)省、藥品和醫(yī)療器械管理局(PMDA)。四個機關(guān)單位在研究推動、設(shè)計開發(fā)、許可認(rèn)定、品質(zhì)評價、程序?qū)彶榈染唧w事務(wù)上各有側(cè)重和分工協(xié)作，另外日本規(guī)格協(xié)會(JSA)負責(zé)安全性評價等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。

       再生醫(yī)療創(chuàng)新論壇(FIRM)、日本再生醫(yī)療學(xué)會、京都大學(xué)iPS細胞研究所(CiRA)等主要相關(guān)機構(gòu)也在細胞采集、制備、運輸、保存等具體技術(shù)層面上都制定了業(yè)內(nèi)指導(dǎo)文件。

       2010年以來，經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)省主要對細胞培養(yǎng)相關(guān)設(shè)備及工藝流程等方面制定了一些指導(dǎo)方針。近年，厚生勞動省主導(dǎo)制定的法規(guī)較多，針對不同的疾病領(lǐng)域、細胞類型等都分門別類地做了詳細規(guī)定，也是評估審查的主要參照標(biāo)準(zhǔn)。

       日本的研究性醫(yī)療產(chǎn)品的臨床開發(fā)有2種途徑（雙軌制）：注冊試驗和臨床研究。注冊試驗是指以上市許可為目的進行的臨床試驗。臨床研究不用于上市許可。注冊試驗不僅由公司進行，而且由學(xué)術(shù)研究人員作為研究者發(fā)起的注冊試驗進行。在臨床研究中，醫(yī)生給病人施用醫(yī)療產(chǎn)品作為研究。注冊試驗和臨床研究受到不同的監(jiān)管。

       在注冊試驗和上市許可方面，藥品和醫(yī)療器械管理局（PMDA）審查注冊試驗和上市許可申請的研究性新藥通知，并且厚生勞動?。∕HLW）批準(zhǔn)藥品、醫(yī)療器械和再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的上市許可。在臨床研究方面，MHLW主要負責(zé)監(jiān)管，PMDA僅負責(zé)細胞加工設(shè)施的調(diào)查。

       （一）注冊試驗

       2014年11月，日本厚生勞動?。∕HLW）修訂了舊的藥事法，并實施了新的《藥品和醫(yī)療器械法》（PMD法案），適用于上市許可的注冊試驗。在該法案中，細胞醫(yī)療產(chǎn)品、離體基因醫(yī)療產(chǎn)品和體內(nèi)基因醫(yī)療產(chǎn)品被新定義為“再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品”。

       再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品由PMDA依據(jù)《藥品和醫(yī)療器械法》進行監(jiān)管，其藥品評估中心下設(shè)細胞與組織類產(chǎn)品審批辦公室負責(zé)具體審批事務(wù)。再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品在原有藥物審批程序基礎(chǔ)研究、臨床研究、臨床試驗、審批準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，在臨床研究證實再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的有效性與安全性之后，增加了條件性限制性準(zhǔn)入許可。

       該批準(zhǔn)系統(tǒng)類似于美國的加速審批系統(tǒng)和歐盟的有條件的審批系統(tǒng)（僅適用于初始上市許可）。再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品需要滿足以下條件：適應(yīng)證為危及生命的疾病，治療方法為滿足需求的創(chuàng)新性產(chǎn)品，并經(jīng)過初步的有效性、安全性驗證，符合相關(guān)監(jiān)管法規(guī)政策。在經(jīng)過患者知情同意后產(chǎn)品進入市場，大大加快了產(chǎn)品臨床應(yīng)用的進程。

       條件性限制性準(zhǔn)入許可時間最長為 7 年，在證明細胞治療產(chǎn)品臨床試驗與應(yīng)用有效性之后，產(chǎn)品可以申請作為正式的再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品長期上市，7 年時間到期后再次進行申請或者退出市場。目前已有一種用于缺血性心臟病嚴(yán)重心衰的骨骼肌細胞產(chǎn)品通過條件性限制性準(zhǔn)入許可進入市場，市場考察期為 5 年。

       此外，MHLW于2015年4月設(shè)立了SAKIGAKE（意為日語的先驅(qū)者或先行者）藥物指定系統(tǒng)。2015年7月，MHLW另外啟動了醫(yī)療器械、體外診斷和再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的SAKIGAKE指定系統(tǒng)。

       SAKIGAKE指定：

       要求

       1. 行動方式是創(chuàng)新的

       2. 適應(yīng)癥嚴(yán)重

       3. 預(yù)期效果顯著

       4. 醫(yī)療產(chǎn)品在日本開發(fā)，發(fā)起者計劃首先在日本提交上市許可申請好處

       1. 優(yōu)先咨詢（減少等待時間）

       2. 大量預(yù)申請咨詢

       3. 優(yōu)先審查

       4. 指派PMDA管理者作為禮賓人員

       SAKIGAKE指定的藥物和醫(yī)療器械的目標(biāo)總審查時間為6個月（不適用于SAKIGAKE指定的再生醫(yī)藥產(chǎn)品）。一般而言，基因和細胞產(chǎn)品的目標(biāo)總審查時間為9個月；審查時間不包括公司準(zhǔn)備對PMDA的查詢作出答復(fù)的時間。此SAKIGAKE指定類似于美國的突破性治療指定和歐盟的PRIME（優(yōu)先藥物）。

       此外，MHLW于2012年啟動了“創(chuàng)新藥物、醫(yī)療器械和再生醫(yī)療產(chǎn)品實際應(yīng)用項目(Project for Enhanced Practical Application of Innovative Drugs, Medical Devices and Regenerative Medical Products)”，以促進PMDA與學(xué)術(shù)機構(gòu)合作，共同起草創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品評價的監(jiān)管指導(dǎo)文件。正如MHLW計劃的那樣，該項目于2017年3月31日完成。

       （二）臨床研究

       2014年11月，MHLW發(fā)布了《再生醫(yī)學(xué)安全法》（ASRM），適用于使用細胞醫(yī)療產(chǎn)品進行注冊試驗以外的臨床研究。因此，體內(nèi)基因治療不在ASRM的范圍內(nèi)，盡管PMD法案中定義的再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品包括體內(nèi)基因治療。離體基因治療，如采用基因轉(zhuǎn)移的過繼免疫治療，則屬于ASRM的范圍。

       根據(jù)該法案，由經(jīng)認(rèn)證的委員會審查醫(yī)療或臨床研究計劃，并強制向厚生勞動省(MHLW)提交計劃。

       在涉及體內(nèi)基因治療的臨床研究中，醫(yī)生必須遵循“使用體內(nèi)基因治療的臨床研究指南（the Guideline on Clinical Research Using In Vivo Gene Therapy）”。一些（不是全部）在日本進行體內(nèi)或離體基因治療的注冊試驗和臨床研究列于國立衛(wèi)生科學(xué)研究所的網(wǎng)站上。

       在ASRM的監(jiān)管下，使用加工細胞的臨床研究分為I類（高風(fēng)險），II類（中等風(fēng)險）或III類（低風(fēng)險）。胚胎干細胞、誘導(dǎo)多能干細胞、遺傳修飾細胞、動物細胞或同種異體人細胞的使用被歸類為I類；將自體細胞施用于與施用細胞相似的器官（同源使用）被歸類為III類；將自體細胞用于其他目的的用途分類為II類。

       目前，任何涉及離體基因轉(zhuǎn)移的I級和II級醫(yī)學(xué)治療或臨床研究均需經(jīng)大阪大學(xué)再生醫(yī)學(xué)認(rèn)證特別委員會審查。該委員會只能審查在任何日本醫(yī)院進行的涉及離體基因轉(zhuǎn)移的臨床研究的應(yīng)用。

       《臨床試驗法》自2018年4月起生效，該法規(guī)定了進行“特定臨床試驗”的程序、認(rèn)證審查委員會適當(dāng)運作的措施，以及關(guān)于臨床試驗資金或其他利益信息的公布。特定臨床試驗分為以下幾類：接受公司提供的研究資金或其他利益的臨床試驗；對未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品，以及經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)品以未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥、劑量進行的臨床試驗。ASRM將進行修訂，以確保與《臨床試驗法》保持一致。

       總體來講，如果僅是在診所或醫(yī)院等機構(gòu)內(nèi)部實施的免疫細胞采集和治療，以及研究者發(fā)起的臨床試驗，屬于《再生醫(yī)學(xué)安全法》的管轄范疇。如果有第三方企業(yè)參與免疫細胞的基因操作、加工制備、生產(chǎn)銷售等，則歸《藥品和醫(yī)療器械法》(修訂后的《藥事法》)管轄。

       2、歐盟

       歐盟將組織工程、細胞治療、基因治療產(chǎn)品納入先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)產(chǎn)品（ATMP）管理，該類藥物的定義是能夠為疾病帶來革命性的治療方案，對于患者與產(chǎn)業(yè)具有巨大前景。

       歐盟細胞治療的監(jiān)管有兩條路徑：一是按照先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)產(chǎn)品進行臨床研究與申報，由歐洲藥品管理局（EMA）負責(zé)審批和管理；二是遵循醫(yī)院豁免條款，由醫(yī)院決定對患者的治療應(yīng)用。

       從法律層面，細胞治療管理的法律依據(jù)為歐盟《醫(yī)藥產(chǎn)品法》與《醫(yī)療器械法》，對醫(yī)藥產(chǎn)品的臨床前研究、臨床研究、制造與銷售進行全產(chǎn)業(yè)鏈的系統(tǒng)提供法律監(jiān)管框架。

       隨著生物治療的飛速發(fā)展，歐盟加強了對細胞治療產(chǎn)品的監(jiān)管，2007 年歐盟頒布了《先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)產(chǎn)品法規(guī)》（Regulation (EC) No. 1397/2007 on Advanced Therapy Medicinal Product），于2008年12月30日起實施，將基因治療產(chǎn)品、體細胞治療產(chǎn)品和組織工程產(chǎn)品定義為先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)產(chǎn)品，其中細胞治療產(chǎn)品指含有經(jīng)過處理的被改變了生物學(xué)特性的細胞或者組織，可以用于疾病的治療、診斷或者預(yù)防。按照藥物申報，先進技術(shù)治療醫(yī)學(xué)委員會審批，審批時間1~2年。該法規(guī)中提出了醫(yī)院豁免條款（Article 28），對某一醫(yī)生進行的，為患者個體進行的治療應(yīng)用行為進行豁免。該條款允許歐洲醫(yī)院在經(jīng)過基礎(chǔ)研究、臨床研究驗證有效性與安全性之后，可以生產(chǎn)小規(guī)模的細胞產(chǎn)品用于特定的患者，主要是臨床中心進行自體細胞治療。

       此外，歐盟針對基因治療和細胞治療產(chǎn)品還制定了一系列科學(xué)指導(dǎo)原則。這些指導(dǎo)原則提出了對 ATMP 的研發(fā)和監(jiān)管要求，如基于風(fēng)險的產(chǎn)品開發(fā)途徑和評價理念、對于細胞和結(jié)構(gòu)組分之間相互作用的特殊要求、對于臨床/非臨床的靈活性考慮、對于藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）的特殊要求，以及關(guān)于上市后安全有效性跟蹤和風(fēng)險管理的特殊考慮等。

       在審評程序方面，歐盟規(guī)定ATMP必須執(zhí)行集中化審評程序，并成立了先進技術(shù)療法委員會（CAT），專門負責(zé)新技術(shù)療法產(chǎn)品的技術(shù)審評。CAT對每一份提交至管理部門的ATMP提出審評意見，但該意見將被提交至人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會（CHMP），由CHMP做出采納批準(zhǔn)、變更、暫?；蛉∠鲜性S可的建議，然后將建議發(fā)送至歐盟委員會做決定。一旦產(chǎn)品在歐盟被批準(zhǔn)上市，管理部門將對其安全性和有效性進行進一步評價。同時，為鼓勵 ATMP 的研究和開發(fā)，歐盟執(zhí)行了一些特殊的支持鼓勵政策，如減免申請人向管理部門支付的部分費用、申請人可從歐盟獲得更多科學(xué)支持和幫助等。

       2016年3月，歐洲藥品管理局（EMA）推出了名為優(yōu)先藥物（PRIME）的快速審批方案，獲準(zhǔn)進入PRIME計劃的實驗性藥物，將在臨床試驗及醫(yī)藥開發(fā)方面獲得EMA大量支持，加速真正創(chuàng)新藥物的開發(fā)的審批，以滿足對有前景新藥的醫(yī)療需求。

       3、美國

       美國在細胞治療領(lǐng)域已經(jīng)形成了完善的法規(guī)監(jiān)管框架，由上位法律、法規(guī)、管理制度與指南三層組成其法律法規(guī)體系。美國細胞、組織或基于細胞、組織的產(chǎn)品（human cells, tissues, or cellular or tissue-based products, HCT/Ps）屬于人類組織和細胞類產(chǎn)品范疇 ，分為 PHS 351 產(chǎn)品與PHS 361 產(chǎn)品兩大類管理，PHS351 產(chǎn)品由 FDA的生物制品評估研究中心（CBER）統(tǒng)一負責(zé)審批，PHS 361 產(chǎn)品可以在醫(yī)院直接進行臨床應(yīng)用。

       法律法規(guī)從法律層面，細胞治療管理的法律依據(jù)來自于兩個國會法案，即《美國食品、藥品和化妝品法案》（FD&C Act）及《公共衛(wèi)生服務(wù)法案》（PHS Act）?！睹绹?lián)邦條例》（CFR）是 FDA管理要求的構(gòu)建基礎(chǔ)，最適用于干細胞的法規(guī)是對提交研究性新藥申請要求做出的規(guī)定（21CFR312），以及關(guān)于現(xiàn)行藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的法規(guī)（21CFR 210&211）。《現(xiàn)行藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（cGMP）是根據(jù) CFR 中的 21CFR 210 和 211 條制定的，其中的原則適用于干細胞產(chǎn)品，包括制造產(chǎn)品設(shè)備的物理特征及在某種設(shè)備中制造細胞產(chǎn)品的過程和步驟。

       美國于 2001 年發(fā)布 CFR1271 管理法規(guī)，并于 2005 年正式實施。這是細胞治療審批主要依據(jù)的法規(guī)，將人體細胞組織分為 PHS 351 產(chǎn)品與PHS 361 產(chǎn)品兩大類管理，PHS 351 產(chǎn)品屬于HCT/Ps 分類監(jiān)管的產(chǎn)品，包括骨、韌帶、皮膚、硬腦膜、心臟瓣膜、角膜、外周血干細胞（PBSCs）、臍帶血來源前體細胞、經(jīng)過改造的自體軟骨細胞、人工合成基質(zhì)上的表皮細胞、精子或其他生殖組織。美國已經(jīng)獲批的CAR-T產(chǎn)品正是按照PHS 351 產(chǎn)品進行監(jiān)管的。

       指南與規(guī)范 FDA 還與其他細胞治療領(lǐng)域管理部門、企業(yè)、研究機構(gòu)相互溝通、相互影響，由此形成了一些有關(guān)大多數(shù)種類生物產(chǎn)品的制造和臨床試驗的指南規(guī)范。在這些共同制定的大量指導(dǎo)性文件中，界定的原則適用于細胞療法的評估。FDA和NIH之間通過簽署正式的諒解備忘錄（MOU）協(xié)議促進干細胞管理建議的形成。

       審批監(jiān)管框架 FDA 生物制品評估研究中心下設(shè)細胞、組織與基因治療辦公室，該辦公室由人類組織管理、臨床評估與藥理、細胞與基因治療三個部門組成，其中細胞與基因治療部負責(zé)接收細胞治療產(chǎn)品的審批與準(zhǔn)入，快速審批程序時間為6~10 個月，目前美國已有多種細胞治療產(chǎn)品上市。

       PHS 361 類細胞治療產(chǎn)品無需向 FDA 提出IND 申請，不屬于 HCT/Ps 分類監(jiān)管的產(chǎn)品，包括全血、血液成分或血液衍生產(chǎn)品，如白細胞、血小板、凝血因子等（由血液制品相關(guān)規(guī)定監(jiān)管）動物來源的細胞、組織或器官干預(yù)最小化、作為同源性應(yīng)用的骨髓等。

       PHS 361 產(chǎn)品需要同時滿足以下條件：制備過程符合干預(yù)最小化，僅同源性使用，未添加水、晶體液或殺菌、保存、存儲劑之外的其他任何試劑。并且不產(chǎn)生全身反應(yīng)，且不依賴活體細胞的代謝過程發(fā)揮作用；若產(chǎn)生全身反應(yīng)或依賴活體細胞的代謝過程發(fā)揮作用，則必須是符合作用同源性且用于1、2級親屬的異基因移植或作為生殖應(yīng)用。其中產(chǎn)品最小化干預(yù)（minimally manipulated）是指在細胞的處理過程中，不能改變相關(guān)的生理特性（即未經(jīng)過體外激活、包裹、擴增或基因修飾等）。

       4、中國

       2003年3月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《人體細胞治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)原則》,要求每個方案的整個操作過程和最終制品必須制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序,以確保體細胞治療的安全、有效。

       2007年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，對樹突狀治療（DC）及LAK細胞治療進行了費用規(guī)定。2012年對規(guī)范進行了修訂，對腫瘤免疫治療的診療服務(wù)價格進行了統(tǒng)一規(guī)定，為醫(yī)藥費用的收取提供了法律依據(jù)。在醫(yī)療保障方面，根據(jù)衛(wèi)生部新增的醫(yī)療項目，DK-CIK生物治療已納入國家醫(yī)保項目范圍，省醫(yī)?？蓤箐N90%，市醫(yī)?？蓤箐N80%。這是細胞治療被用于廣大民眾的一個利民舉措。

       2009年3月，衛(wèi)生部制定印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號)規(guī)定第三類醫(yī)療技術(shù)由衛(wèi)生部負責(zé)技術(shù)審定和臨床應(yīng)用管理。研究機構(gòu)證實動物試驗和臨床試驗有效,提交申請給衛(wèi)生部,經(jīng)衛(wèi)生部審定批準(zhǔn)后再用于臨床治療。

       2009年5月，衛(wèi)生部發(fā)布《首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》,將自體免疫細胞(T細胞、NK細胞)治療技術(shù)歸位第三類醫(yī)療技術(shù)。首次把細胞治療技術(shù)作為第三類醫(yī)療技術(shù)，從此自體免疫細胞(T細胞、NK細胞)治療技術(shù)有了更加明確的管理部門。

       2009年6月，衛(wèi)生部為規(guī)范自體免疫細胞(T細胞、NK細胞)治療技術(shù)臨床應(yīng)用,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,制定了《自體免疫細胞(T細胞、NK細胞)治療技術(shù)管理規(guī)范(征求意見稿)》。對自體免疫細胞(T細胞、NK細胞)治療技術(shù)制定了管理規(guī)范，這使得該項技術(shù)有了可尋的質(zhì)量管理細則。

       2010年，衛(wèi)生部審議通過了《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（2010年修訂）》，貫徹質(zhì)量風(fēng)險管理和藥品生產(chǎn)全過程管理的理念，與世界衛(wèi)生組織的GMP規(guī)范接軌，成為細胞在實驗室制備過程中必須遵循的規(guī)范。生產(chǎn)質(zhì)量管理需要更加標(biāo)準(zhǔn)，與國際GMP規(guī)范接軌標(biāo)志著我國的藥品生產(chǎn)將更加嚴(yán)格，實現(xiàn)從有到優(yōu)的轉(zhuǎn)變。

       2011年6月，衛(wèi)生部公布第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)名單,將中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會作為第三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu),有效期為自2011年5月2日至2013年5月31日。審核機構(gòu)的公布代表了對權(quán)威機構(gòu)的認(rèn)證。

       2011年11月，國家“十二五”生物技術(shù)發(fā)展規(guī)劃(國科發(fā)社〔2011〕588號)明確發(fā)展重點包括:“針對惡性腫瘤、心腦血管疾病、遺傳性疾病、自身免疫性疾病等嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病,開展一批靶向基因治療、細胞治療、免疫治療等前瞻性的生物治療關(guān)鍵技術(shù)研究,以關(guān)鍵技術(shù)的突破來帶動重點產(chǎn)品的研發(fā),加快生物治療技術(shù)應(yīng)用于臨床治療的速度。”國家層面的政策支持，加快生物治療技術(shù)應(yīng)用于臨床治療，對于國家技術(shù)創(chuàng)新和國民健康來說具有重大意義。

       2011年12月，衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展干細胞臨床研究和應(yīng)用自查自糾工作的通知》）（衛(wèi)辦科教函【2011】1177號），決定聯(lián)合開展為期一年的干細胞臨床研究和應(yīng)用等活動。自行開展、沒有經(jīng)過任何審批的行為要立刻停止。對于已經(jīng)經(jīng)過食藥監(jiān)局批準(zhǔn)的干細胞制品的臨床試驗項目，要按照批件和藥品臨床試驗有關(guān)質(zhì)量規(guī)范的要求嚴(yán)格執(zhí)行，不能隨意變更臨床試驗方案，更不能收費。同時，在2012年7月1日之前，停止所有的新項目申報。行業(yè)亂象頻出，行業(yè)健康發(fā)展需要監(jiān)管部門的介入。

       2012年7月，科技部發(fā)布《“十二五”生物技術(shù)發(fā)展規(guī)劃》,把干細胞與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)、基因治療與細胞治療技術(shù)列入發(fā)展重點。整頓之后的行業(yè)進入良性發(fā)展，列入發(fā)展重點代表了國家對于這些技術(shù)突破的期望。

       2012年12月，國務(wù)院印發(fā)生物產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知(國發(fā)〔2012〕65號)明確將抗腫瘤藥物、治療性**、細胞治療等列為重要發(fā)展和重點支持的產(chǎn)業(yè)。技術(shù)的創(chuàng)新，推動產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，重點扶持將使得技術(shù)產(chǎn)生的產(chǎn)品更快被民眾所用，這是技術(shù)落地的關(guān)鍵性政策。

       2013年，國家衛(wèi)計委及CFDA聯(lián)合發(fā)布《干細胞臨床試驗研究管理辦法（試行）》、《干細胞臨床試驗研究基地管理辦法（試行）》和《干細胞制劑質(zhì)量控制和臨床前研究指導(dǎo)原則》（試行）》3個文件的征求意見稿，指出干細胞臨床試驗研究必須在干細胞臨床研究基地進行，研究基地必須具備三級甲等醫(yī)院和藥監(jiān)局認(rèn)定的藥物臨床試驗機構(gòu)等要求。對于臨床試驗管理辦法、研究場所、認(rèn)證機構(gòu)進行規(guī)定，使得私自開展的臨床試驗無處遁形。

       2015年7月，國家衛(wèi)計委發(fā)布了國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]71號《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》中明確指出“取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批后,醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號)要求,強化主體責(zé)任意識,建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度,按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理,建立健全醫(yī)療技術(shù)評估與管理檔案制度。”當(dāng)行業(yè)的要求、共識建立起來，強化主體責(zé)任意識使得監(jiān)管更加靈活，將更快加速行業(yè)發(fā)展。

       2016年，可謂是細胞治療生死攸關(guān)的一年。5月魏則西事件之后，國家衛(wèi)計委重申禁令，叫停了全國范圍內(nèi)不同醫(yī)院正在開展的所有免疫細胞治療。5月4日，國家衛(wèi)生計生委召開了關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)科室管理和醫(yī)療技術(shù)管理工作的電視電話會議，會議重申，自體免疫細胞治療技術(shù)按照臨床研究的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。業(yè)界普遍認(rèn)為，該規(guī)定進一步明確了國內(nèi)免疫細胞治療的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了臨床應(yīng)用，對推動整個行業(yè)的健康持續(xù)性發(fā)展具有重大意義。

       2016年12月16日，發(fā)布《細胞制品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則》(征求意見稿)以來，細胞治療政策落地反映國家對醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)的高度支持和鼓勵，將直接利好細胞治療技術(shù)公司。

       2017年12月，CFDA發(fā)布了《細胞治療產(chǎn)品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》，規(guī)范和指導(dǎo)這類產(chǎn)品按照藥品管理規(guī)范進行研究、開發(fā)與評價，制定本指導(dǎo)原則。

       2018年，12月13日，國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)刊發(fā)了《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第一次會議第4443號（醫(yī)療體育類434號）提案答復(fù)的函》，至今已有102家醫(yī)療機構(gòu)和19個臨床研究項目完成備案，使干細胞治療技術(shù)從基礎(chǔ)研究進入臨床研究，有力推動我國干細胞治療技術(shù)發(fā)展。借鑒干細胞臨床研究管理模式，組織開展細胞治療技術(shù)臨床研究機構(gòu)申報、遴選、備案。全力支持細胞治療產(chǎn)品申報藥物注冊。

       生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理條例

       （一）明確了管理范疇。科技部負責(zé)起草《生物技術(shù)研究開發(fā)安全管理條例》，規(guī)范生物技術(shù)的基礎(chǔ)研究。本條例規(guī)范生物技術(shù)的臨床階段研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用。據(jù)此，將生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)定義為：已完成臨床前研究，擬作用于細胞、分子水平的，以對疾病作出判斷或預(yù)防疾病、消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助恢復(fù)健康等為目的的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。

       （二）建立了生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用行政審批制度。一是規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)開展生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用必須經(jīng)過行政部門批準(zhǔn)。二是規(guī)定了開展生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究醫(yī)療機構(gòu)和項目主要負責(zé)人的條件。三是明確衛(wèi)生行政部門審批以學(xué)術(shù)審查和倫理審查為基礎(chǔ)。四是對生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床研究按照風(fēng)險等級進行兩級管理，中低風(fēng)險研究項目由省級衛(wèi)生主管部門審批，高風(fēng)險研究項目由省級衛(wèi)生主管部門審核后國務(wù)院衛(wèi)生主管部門審批；研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用均由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門負責(zé)。

       （三）規(guī)定了學(xué)術(shù)審查和倫理審查的主要內(nèi)容。借鑒國際和世界衛(wèi)生組織倫理審查有關(guān)規(guī)定，條例規(guī)定了衛(wèi)生主管部門進行學(xué)術(shù)審查和倫理審查的主要內(nèi)容，增強審查嚴(yán)肅性和規(guī)范性。同時規(guī)定審查規(guī)范，包括倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會組成，審查具體技術(shù)規(guī)范，審查結(jié)論等另行制定。

       （四）強調(diào)機構(gòu)主體責(zé)任。明確開展（包括牽頭或參與）臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任。明確開展臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備一定的條件，具體條件另行制訂。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)臨床研究管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)為其他機構(gòu)提供技術(shù)支持、研究場所，提供人體細胞、組織、器官等樣本，協(xié)助進行志愿者招募的，本機構(gòu)及參與人員同樣承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

       （五）加大了違規(guī)處罰力度。針對現(xiàn)有規(guī)定處罰力度弱，無法形成威懾的問題，條例加大了違規(guī)行為的處罰力度。對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)開展臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用、未按規(guī)定開展研究、醫(yī)師違反規(guī)定、其他醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定、非醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)開展臨床研究等情形明確了處罰措施，包括警告、限期改正、罰款、取消診療科目、吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，開除或辭退，終生不得從事生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究等；情節(jié)嚴(yán)重的還將追究刑事責(zé)任。

       （六）與藥品和醫(yī)療器械管理進行銜接。部分生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究的預(yù)期成果為藥品或醫(yī)療器械，條例規(guī)定按照《藥品管理法》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定管理。

       體細胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用管理辦法（試行）解讀:

       體細胞的科學(xué)定義包括干細胞，原國家衛(wèi)生計生委會同原食品藥品監(jiān)管總局于2015年出臺了《干細胞臨床研究管理辦法（試行）》，有效地規(guī)范和推動了我國干細胞治療臨床研究工作，按照本管理辦法“第三十一條，有專門管理辦法的體細胞治療按照現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行”，干細胞臨床研究等有關(guān)工作仍然按照《干細胞臨床研究管理辦法（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。

       本管理辦法第三條規(guī)定“本辦法適用于由醫(yī)療機構(gòu)研發(fā)、制備并在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展的體細胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用”。國家衛(wèi)生健康委對細胞治療轉(zhuǎn)化應(yīng)用項目進行目錄管理，與產(chǎn)業(yè)化前景明顯的細胞治療產(chǎn)品錯位發(fā)展。由企業(yè)主導(dǎo)研發(fā)的體細胞治療產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)按照藥品管理有關(guān)規(guī)定向國家藥品監(jiān)管部門申報注冊上市。

       按照本管理辦法有關(guān)規(guī)定，開展體細胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進行備案，醫(yī)療機構(gòu)進行首次機構(gòu)備案時，須同時提供醫(yī)療機構(gòu)備案材料和臨床研究項目備案材料。

       體細胞治療臨床研究不得向受試者收取任何研究相關(guān)費用。體細胞治療轉(zhuǎn)化應(yīng)用項目備案后可以轉(zhuǎn)入臨床應(yīng)用，由申請備案的醫(yī)療機構(gòu)按照國家發(fā)展改革委等4部門《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號）有關(guān)要求，向當(dāng)?shù)厥〖墐r格主管部門提出收費申請。

       5、總結(jié)

       上述是多國細胞治療的監(jiān)管情況，確實有不同的地方。監(jiān)管原則和方法是否可以大膽借鑒國際上的一些優(yōu)點并結(jié)合我們自身的實踐完善監(jiān)管體系。從2017年年底開始，陸續(xù)有CAR-T細胞、TCR-T細胞、干細胞、DC**按照藥品的申報和審評獲得受理和批件，這條剛剛開始的創(chuàng)新審評之路在發(fā)展過程中是否還存在待需完善的機制，是否可以結(jié)合藥監(jiān)部門對藥品注冊審評的經(jīng)驗和醫(yī)療機構(gòu)良好的臨床研究和倫理經(jīng)驗進行優(yōu)勢整合，從而保證不同來源的細胞制品都有非常好的安全性和療效評估保障。

       當(dāng)然我們有自己特殊的國情，所以非常理解與支持從嚴(yán)監(jiān)管的目標(biāo)與準(zhǔn)則。希望多聽取各方建議，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)皇?chuàng)新的態(tài)度繼續(xù)為推動中國細胞治療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展共同努力。

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