TPA業(yè)務：健康險公司外包的“臟活”、“累活”

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作者：高康平來源：動脈網(wǎng)

2019-03-04

此前，動脈網(wǎng)對健康險創(chuàng)新賽道進行了系統(tǒng)剖析。在《萬字長文解讀健康險創(chuàng)新賽道，獨角獸將從這幾個方向涌現(xiàn)》文章中，我們盤點了創(chuàng)新型健康險公司、互聯(lián)網(wǎng)保險渠道/平臺、第三方服務、醫(yī)保支付創(chuàng)新公司等，歸納了健康險業(yè)務創(chuàng)新的大致輪廓。

為進一步“讀懂”健康險創(chuàng)新賽道，我們還將繼續(xù)深入解讀各個細分領域的具體情況。本篇文章聚焦于健康險第三方服務（TPA），將從TPA傳統(tǒng)業(yè)務模式、創(chuàng)新路徑演進、對健康險發(fā)展促進作用等角度論述。

為何細分方向解讀第一篇選擇在TPA領域，有以下原因：其一是健康險TPA業(yè)務相對成熟，有成熟的產(chǎn)品/服務模式及公司案例；其二是健康險TPA尚處于不斷發(fā)展之中，無論是業(yè)務內(nèi)涵還是商業(yè)模式都有新的內(nèi)容可講；其三是隨著健康險規(guī)模做大，TPA將首先分享紅利，這對于創(chuàng)投人群而言，有布局方向指導意義。

按照我們的習慣，全文內(nèi)容概覽如下：

TPA業(yè)務概要，健康險公司外包的“臟活”、“累活”；

TPA頭部企業(yè)盤點，MSH、商保通等如何發(fā)展；

保險+服務協(xié)同，從費用報銷型向管理式醫(yī)療邁進；

從TPA到全流程創(chuàng)新，分食健康險萬億藍海市場紅利。

TPA業(yè)務概要，健康險公司外包的“臟活”、“累活”

按照通用定義，健康險第三方服務公司一般稱為TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡稱，指醫(yī)療保險第三方管理公司。是醫(yī)療保險行業(yè)內(nèi)，向健康險公司、或者經(jīng)營醫(yī)療保險特別是醫(yī)療費用保險的保險公司提供第三方管理服務的公司，其業(yè)務包括提供新契約與保全服務、處理理賠、提供客戶服務、搭建醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡、安排醫(yī)療費用結算服務等。

北京金融街保險經(jīng)紀股份有限公司總經(jīng)理顧兵在保險行業(yè)有三十多年經(jīng)驗，他告訴動脈網(wǎng)，傳統(tǒng)TPA實際上做的是健康保險公司外包出來的“臟活”、“累活”，主要職能包括貼票報銷，數(shù)據(jù)治理，控費管理以及在保額允許的范圍內(nèi)向保險公司提供治療建議方案和賠付建議方案服務等。

傳統(tǒng)健康險運營過程中，存在信息不對稱、專業(yè)化程度低、賠付率高、盈利能力低等問題。TPA以獨立的身份參與到健康險運營當中，能夠有效地解決這些問題。對健康險公司而言，TPA幫助其進行投保、核保、理賠過程中的信息搜集和處理工作，提高風險管控能力；對被保險人而言，TPA幫助其更好地理解保險條款和權利義務，真實客觀地填寫投保核賠資料，減少虛報、瞞報、騙保等情況的發(fā)生。

顧兵指出，因為TPA的客戶是保險公司、大型商業(yè)公司而不是普通投保人，所以TPA的利益傾向是保險公司，目的是提高保險公司的運營效率、降低成本。醫(yī)療服務的優(yōu)化雖然能夠提升被保險人的就醫(yī)體驗，但是需要額外的成本，在保險產(chǎn)品同質(zhì)化、價格戰(zhàn)的情況下，醫(yī)療服務網(wǎng)絡的構建，高端醫(yī)療服務和健康管理服務，更像是錦上添花，需要被保險人養(yǎng)成為優(yōu)質(zhì)服務付費的意識。

在TPA公司分類上，明德（Milliman）精算咨詢公司合伙人兼精算顧問蔣冠軍對動脈網(wǎng)表示，可以按照服務對象對TPA公司進行分類，主要有三種類型：服務于支付方（醫(yī)保、商保、個人），服務于醫(yī)療服務提供方以及提升個人就醫(yī)體驗的TPA。

目前TPA公司多是服務于支付方，因為其能直接進行支付，有完整的盈利模式。主要業(yè)務方面，還是包括產(chǎn)品開發(fā)、風險管控、醫(yī)療服務網(wǎng)絡、理賠賦能、患者服務、慢病管理等，例如針對糖尿病患者開發(fā)保險產(chǎn)品，診斷病歷的電子化、處方識別，患者需求方面則是導醫(yī)、預約、咨詢等。

“針對不同群體進行分流，提供不同的產(chǎn)品，比如糖尿病帶病保險，并發(fā)癥手術險；慢性病管理、藥物依從性等方面也是TPA公司的業(yè)務，這方面國外的公司做得較好，比如美國TPA公司發(fā)現(xiàn)很多患者因為交通問題不能按時完成治療計劃，還會安排交通服務，國內(nèi)公司目前則沒有做到這么細致。”蔣冠軍表示。

國內(nèi)TPA業(yè)務還停留在較為初級階段，與健康險行業(yè)本身規(guī)模較小不無關系，世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，目前中國醫(yī)療費用支出結構中醫(yī)保支出占比超過60%，個人自付比例在35%左右，商業(yè)保險覆蓋的醫(yī)療支出占比不到5%。雖然健康險市場規(guī)模近年發(fā)展迅速，但是相比覆蓋95%以上人口的醫(yī)保網(wǎng)絡，無論是行業(yè)規(guī)模還是話語權都有很大的提升空間。

“總體而言，國內(nèi)的健康險TPA業(yè)務發(fā)展得不是特別好，相較于美國成熟市場還有一定的差距。美國的大型商業(yè)健康險公司都有專門做醫(yī)療管理的團隊，可以理解為內(nèi)部的TPA，外部的TPA也發(fā)展地很好，既相互獨立，又可以融合在一起。從產(chǎn)品創(chuàng)新、主動健康管理等角度看，國內(nèi)TPA還有進步空間。”璞信健康科技公司執(zhí)行合伙人王廣英也表示。

TPA頭部企業(yè)盤點，MSH、商保通等如何發(fā)展

前述我們提到，TPA服務公司的出現(xiàn)源于健康險行業(yè)的“痛點”。首先，目前主導國內(nèi)健康險業(yè)務的多為壽險公司，在險種上又以重疾險占比較大，醫(yī)療險雖然發(fā)展較快，但相對規(guī)模較小，所以醫(yī)療險團隊在保險公司內(nèi)部話語權比較小。

在這樣的情況下，壽險公司在內(nèi)部分配資源方面有所側重，不會大規(guī)模配置醫(yī)療運營團隊，無法專業(yè)化運營。其次，由于健康險占總體社會醫(yī)療衛(wèi)生支出還比較小，對醫(yī)療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，以及進行有效地醫(yī)療費用控制和干預。

這就為第三方服務公司的出現(xiàn)和發(fā)展提供了土壤，第三方服務公司對于健康險公司的意義就是業(yè)務分拆和外包，比如最基礎部分的IT系統(tǒng)規(guī)劃與實施，保險產(chǎn)品設計階段的市場調(diào)研、數(shù)據(jù)支持，產(chǎn)品和渠道管理，客戶關系維護；核保、核賠兩核業(yè)務，醫(yī)療服務網(wǎng)絡的搭建，快賠直賠體系建立；以及日常健康咨詢需求應答、健康管理等。

在健康險TPA這個領域，國內(nèi)公司基本上都是2012年之后發(fā)展起來的，這與健康險行業(yè)整體規(guī)模變化不無關系。據(jù)銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2012年國內(nèi)健康險業(yè)務原保險保費收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險市場年復合增長率（CAGR）達到35.95%。2018年健康險業(yè)務原保險保費收入5448.13億元，同比增長24.12%，健康險業(yè)務賠款和給付1744.34億元，同比增長34.72%。只有在一個快速擴大的市場，才會出現(xiàn)大規(guī)模創(chuàng)新的機會。

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