美發(fā)布房顫患者管理指南 推薦NOAC取代華法林

       近日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心律學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了2019版房顫患者管理指南，認(rèn)為大部分情況下，房顫患者預(yù)防卒中，非維生素K口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)優(yōu)先于華法林。指南同時(shí)發(fā)表于Circulation、Heart Rhythm和J Am Coll Cardiol。《醫(yī)師報(bào)》整理了“新指南12大更新要點(diǎn)”發(fā)表于2月14日（584期）第12版。

       此次更新對(duì)于臨床實(shí)踐有怎樣的指導(dǎo)意義？我國(guó)房顫管理相較美國(guó)存在哪些差異？房顫領(lǐng)域還存在哪些亟待解決的難題？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科白融教授和喻榮輝教授對(duì)此進(jìn)行了精彩解讀。

       此次更新是對(duì)近年來(lái)房顫領(lǐng)域研究進(jìn)展的提煉和體現(xiàn)，為臨床實(shí)踐提供了新依據(jù)；但涉及內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以涵蓋所有臨床需求，房顫領(lǐng)域仍有大量懸而未決的問(wèn)題因?yàn)樽C據(jù)不足無(wú)法給出指南推薦，研究與探索依然任重道遠(yuǎn)。

       “新型口服抗凝藥（NOAC）”說(shuō)法應(yīng)棄用

       建議不再使用“antithrombotic（抗栓）”一詞，將直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班統(tǒng)稱為非維生素K口服抗凝藥（non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC）或直接作用口服抗凝藥（DOAC）。目前國(guó)內(nèi)業(yè)界通行說(shuō)法“新型口服抗凝藥（novel/new oral anticoagulants, NOAC）”雖英文縮寫相同，但已顯過(guò)時(shí)，應(yīng)棄用。

       NOAC取代華法林房顫抗凝統(tǒng)治地位

       在有抗凝指征的非瓣膜性房顫患者，更新明確推薦應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC，從而取代華法林在房顫抗凝治療領(lǐng)域長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的統(tǒng)治地位；同時(shí)在緊急情況下使用NOAC逆轉(zhuǎn)劑也被推薦，為NOAC臨床應(yīng)用提供了安全保障。在華法林時(shí)代，我國(guó)房顫抗凝治療水平明顯落后于世界平均水平，表現(xiàn)為知曉率、用藥率、達(dá)標(biāo)率“三低”，這也是我國(guó)卒中率居高不下的重要原因之一。

       從歐美國(guó)家指南對(duì)NOAC推薦級(jí)別不斷提升的發(fā)展趨勢(shì)分析，加之國(guó)人應(yīng)用NOAC的經(jīng)驗(yàn)積累和多項(xiàng)利好政策的頒布，有望通過(guò)普及NOAC應(yīng)用，一舉改變我國(guó)房顫抗凝治療的落后局面，實(shí)現(xiàn)房顫卒中和栓塞事件的大幅降低。

       選擇房顫抗凝治療策略取決于卒中風(fēng)險(xiǎn)

       是否需要抗凝與房顫類型（陣發(fā)或持續(xù)）無(wú)關(guān)，而應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（目前推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分）的結(jié)果決定；換言之，房顫負(fù)荷的大小并不是決定抗凝治療策略選擇的因素，由此引申出的問(wèn)題是：導(dǎo)管消融后，如果房顫不再?gòu)?fù)發(fā)或房顫負(fù)荷顯著降低，患者是否需要繼續(xù)、甚至終身抗凝治療。此次更新并未涉及相關(guān)內(nèi)容，但確是臨床面臨的重要問(wèn)題，亟待通過(guò)開(kāi)展研究獲得答案。

       房顫復(fù)律前后 抗凝可選NOAC

       此次更新堅(jiān)持房顫復(fù)律“前三后四”的抗凝原則，但藥物選擇不再僅限于華法林，明確了NOAC可作為房顫復(fù)律圍術(shù)期的抗凝藥物。對(duì)于持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h或持續(xù)時(shí)間不明，且前3周未抗凝的房顫患者，如果需要“早期/提前”復(fù)律，在盡快實(shí)現(xiàn)抗凝且經(jīng)食道超聲排除左心房/心耳血栓后，可進(jìn)行復(fù)律。“早期復(fù)律”前必須盡快實(shí)現(xiàn)充分抗凝，這一內(nèi)容在《房顫:目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》中未能得到正確體現(xiàn)。在華法林時(shí)代只能應(yīng)用肝素，現(xiàn)在有快速起效的NOAC可供選擇。

       特殊人群抗凝治療更應(yīng)個(gè)體化

       對(duì)于房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI支架置入的患者，更新明確推薦了雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+P2Y12拮抗劑）較三聯(lián)治療（口服抗凝藥+P2Y12拮抗劑+阿司匹林）有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，如果選擇了三聯(lián)治療方案，其中P2Y12拮抗劑應(yīng)選擇氯吡格雷而非普拉格雷，并在4~6周后考慮轉(zhuǎn)為雙聯(lián)治療。

       首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵

       更新首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵作為房顫患者卒中預(yù)防的非藥物策略之一。雖然適應(yīng)證僅限于有長(zhǎng)期抗凝禁忌的病例，且推薦級(jí)別僅為Ⅱb類，但一旦有指南依循，可預(yù)見(jiàn)該技術(shù)在美國(guó)的推廣應(yīng)用會(huì)呈級(jí)聯(lián)式增長(zhǎng)，期待下一次指南更新時(shí)有更多證據(jù)支持該推薦級(jí)別的提升。

       此外，更新中有關(guān)心外科手術(shù)同期進(jìn)行左心耳封堵/切除術(shù)的證據(jù)級(jí)別也由C級(jí)提升至B-NR級(jí)，再次說(shuō)明將左心耳隔絕于系統(tǒng)循環(huán)之外以預(yù)防房顫卒中和栓塞事件的理論基礎(chǔ)是可靠的。

       房顫合并心衰可行導(dǎo)管消融

       越來(lái)越多證據(jù)、特別是最新CASTLE-AF研究表明，在房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰的患者中，導(dǎo)管消融可能有助于降低死亡率和再住院率，此次更新以Ⅱb類推薦增加了這一適應(yīng)證。據(jù)悉，中國(guó)心律學(xué)會(huì)將在全國(guó)開(kāi)展一項(xiàng)新的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（CHANGE研究），為促進(jìn)該適應(yīng)證推薦級(jí)別的提高提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

       倡導(dǎo)房顫綜合管理模式

       2016年歐洲房顫指南中提出了“房顫綜合管理”的模式，包括患者參與、多學(xué)科合作、新技術(shù)應(yīng)用和全方位治療。

       這些理念在此次更新中均有體現(xiàn)，如體重控制和危險(xiǎn)因素防控被寫入指南、提倡利用置入性節(jié)律記錄器提高房顫?rùn)z出率，以及鼓勵(lì)患者參與抗凝策略的選擇等。落實(shí)指南推薦的難點(diǎn)在于從理念上改變醫(yī)生、患者對(duì)房顫及其防治的認(rèn)識(shí)。

       國(guó)內(nèi)外視角

       此次更新為我國(guó)房顫患者管理提供了新思考，具有一定的借鑒意義。新指南更新內(nèi)容（前者）與《房顫:目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》（后者）大部分一致，少部分略有不同。

       此次更新為房顫管理提供了更為細(xì)致、科學(xué)的建議。同時(shí)，我國(guó)房顫領(lǐng)域需積累更多的中國(guó)數(shù)據(jù)，為共識(shí)及指南的制定提供更為有力的證據(jù)支撐。

       1、對(duì)于肌酐清除率<15 ml/min或正在進(jìn)行透析的房顫患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分男性或≥3分女性），前者推薦使用華法林或阿哌沙班口服抗凝治療（Ⅱb類）；后者不推薦NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）抗凝治療。

       2、在發(fā)生危及生命的出血或緊急情況時(shí)，前者推薦依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用（Ⅰ類），Andexanet alfa用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用（Ⅱa類）；而后者對(duì)相關(guān)內(nèi)容有所提及，但未做特別推薦。

       3、前者推薦在房顫患者實(shí)施心臟外科手術(shù)同期閉合左心耳（Ⅱb類）；后者對(duì)該部分作為尚待研究的問(wèn)題予以提出。

       4、前者推薦對(duì)于持續(xù)≤48 h，CHA2DS2-VASc評(píng)分0分男性、1分女性的房顫或房撲，復(fù)律前使用抗凝治療（華法林、Ⅹa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑），復(fù)律后不需要使用口服抗凝藥（Ⅱb類）；后者對(duì)該部分人群未做特殊說(shuō)明。

       5、對(duì)于合并ACS的房顫患者，前者推薦既往因ACS行冠脈支架置入，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分），雙聯(lián)抗栓治療中使用包含一種P2Y12抑制劑（氯吡格雷）和低劑量利伐沙班（15 mg/d）或達(dá)比加群酯（150 mg，2次/d）的出血風(fēng)險(xiǎn)低于三聯(lián)療法（Ⅱa類）；后者未進(jìn)行具體推薦。

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