在以Medicare為主的聯(lián)邦政府醫(yī)保推動的價值醫(yī)療壓力下，尤其在30天和90天再入院率的考核體系下，也由于支付方支付的住院時長更短，一些住院治療的支付項目改為門診支付，美國醫(yī)院越來越重視門診對自身發(fā)展的助力。一方面，醫(yī)院通過進入門診業(yè)務，尤其是快速診所和應急醫(yī)療中心，來拓展獲取病人的渠道。另一方面，將業(yè)務從住院衍生到住院后，主要的形式是康復和急性期后長期照護領域，這兩塊領域在Medicare用戶上的利潤率明顯高于住院業(yè)務。
而且，隨著支付方報銷政策的收緊，很多基礎醫(yī)療的全科醫(yī)生無力獨自支撐，紛紛將自身的診所賣給醫(yī)院。美國獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量在15年來下降了20個百分點，從近60%下降到不到40%。但是，隨著醫(yī)院開始大規(guī)模進入門診領域，醫(yī)院正日益倚靠這些門診機構來銷售藥品獲利。
根據(jù)美國媒體引述投資機構AllianceBernstein近期發(fā)布的一份研究報告，美國醫(yī)院正在通過向商業(yè)保險收取更昂貴的服務和藥品費用來支撐其住院業(yè)務的下滑。
美國的門診業(yè)務本來是醫(yī)藥分開，但住院業(yè)務的藥品仍然主要是由醫(yī)院來銷售。隨著醫(yī)院收購診所之后，醫(yī)院更傾向于通過門診來銷售自己的藥品而非通過藥店。這是因為醫(yī)院通過在門診銷售藥品可以獲得高額的利潤。醫(yī)院的門診業(yè)務和商業(yè)保險的結算是按照醫(yī)院收費的67%來折算的，由于醫(yī)院收費高昂，通過門診來銷售藥品對醫(yī)院來說已經成為獲利的新途徑。
由于聯(lián)邦法律規(guī)定，醫(yī)院必須將藥價公布在網(wǎng)上，這份報告通過研究34個醫(yī)療系統(tǒng)的門診藥價發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的門診藥品售價是平均售價的3-7倍。無論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫(yī)院的藥價是的。比如，美國紐約長老會醫(yī)院的腫瘤藥Neulasta的售價是5.5萬美元，是Medicare平均售價的12.5倍，而其他研究型醫(yī)院的Neulasta的平均售價是2萬美元。該報告引述某個藥企CEO的訪談認為，如果腫瘤藥價格持續(xù)下降，所有醫(yī)院都有可能破產。
由于美國的新藥開發(fā)主要集中在昂貴的腫瘤藥，高價藥正日益擠占其他醫(yī)療資源。根據(jù)American Medical Association的報告，美國的品牌藥占藥品數(shù)量的10%，但卻占藥品花費的70%以上。高價藥正成為市場各方賺錢的工具。無論是保險公司、PBM、藥店還是醫(yī)院，都在通過高價藥來推高其營收和利潤。雖然美國的醫(yī)療服務已經非常昂貴，與藥品的高價和高利潤相比仍然相形見拙，這也是醫(yī)院不惜與藥店搶奪業(yè)務的原因。
正如我們在《抗癌藥博弈背后：支付體系決定創(chuàng)新藥價格機制》所分析的，美國的醫(yī)療費用因為多頭支付的存在，商業(yè)保險公司可以通過漲保費的形式來將支付壓力轉嫁給雇主，通過漲免賠額或自付比例的形式轉嫁給個人。美國的聯(lián)邦醫(yī)保則可以看作單頭支付體系，由于成本轉嫁有限，其考慮的是自己作為唯一支付方，自身能否承受這一定價。因此，Medicare和Medicaid的控費能力要比商保強的多，其藥價控制力度也要大很多。所以商保對醫(yī)療費用的賠付也要比政府醫(yī)保高昂的多，也為美國企業(yè)和個人帶來了巨大的負擔。
因此，一方面，美國醫(yī)院進入基礎醫(yī)療降低了住院時長并加強了急性期后的治療，從而提高了醫(yī)療質量并降低了醫(yī)療開支。但另一方面，美國醫(yī)院通過基礎醫(yī)療服務銷售高價藥獲得高額營收和利潤，又推動了醫(yī)療開支的增高。這也是美國醫(yī)改所沒有預見到的副作用，這也是為什么美國現(xiàn)在Medicare for all和Medicaid expansion這兩個運動獲得動能的原因。隨著藥價的快速上漲，即使是能轉嫁成本的支付體系面臨的挑戰(zhàn)也過大，未來美國支付方體系將面臨更大的變革。
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