處方藥外流萬億藥品市場與它的焦慮者

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來源：經濟觀察報

2019-01-30

在控制醫(yī)保成本、醫(yī)院限制藥占比和藥品零加成后，醫(yī)院藥房變成了成本中心，醫(yī)院不再熱衷賣藥，中國醫(yī)藥市場的變局已成定局

在控制醫(yī)保成本、醫(yī)院限制藥占比和藥品零加成后，醫(yī)院藥房變成了成本中心，醫(yī)院不再熱衷賣藥，中國醫(yī)藥市場的變局已成定局。

　　劉濤2018的總結報告已經遞交，有些話卻沒敢寫進報告里，他第一次勸董事長放棄藥物競標市場過后的兩個月，被董事長狠狠罵了一頓。因為，一個省份的中標價太低，作為銷售老總的他決定放棄這個2000萬的市場而保其他市場的利潤。但隨后2個省份的中標價更低，只能選擇放棄，年終，企業(yè)總體銷售萎縮20%多……

　　劉濤猶豫著，要盡快和董事長談談布局藥店零售端的事。畢竟處方藥外流帷幕已經開啟，中國的藥品銷售市場從以往的高度管控最終將走向充分的市場化競爭。

　　根據中國商務部公布的2017年中國藥品銷售額顯示，全國公立醫(yī)院端的銷售總額接近11000億元。如果處方藥外流大潮來臨，有學者們根據國外藥品市場結構分析，中國醫(yī)院端的藥品銷售也將有接近一半的份額被分流到零售藥店端。“放棄是絕望的，選擇觀望是焦慮的。”劉濤稱，在接近11000億的這個市場端口里，多數制藥企業(yè)們仍愿意薄利跑量，因為整個銷售體系已經非常成熟，所以沒有一個制藥企業(yè)發(fā)自內心的愿意離開。但一個有“長命百歲”想法的企業(yè)，必須重視另外5000多億元的市場布局……

　　在控制醫(yī)保成本、醫(yī)院限制藥占比和藥品零加成后，醫(yī)院藥房變成了成本中心，醫(yī)院不再熱衷賣藥，中國醫(yī)藥市場的變局已成定局，劉濤稱，再也回不到從前了。

　　充分市場化

　　劉濤是山東一家制藥企業(yè)的銷售總經理，回憶職業(yè)生涯，他最喜歡的是90年代，那時沒有藥占比、沒有藥品零加成、沒有醫(yī)保控費、沒有“4+7”，利潤率高，銷量好，日子和工作一切都很輕松美好。

　　隨著新醫(yī)改的開始，藥品流通環(huán)節(jié)的水份隨著國家基本藥物目錄的推行第一次被打壓，此次藥品價格平均降幅達45%左右。然而，讓劉濤以及中國制藥企業(yè)們沒有想到的是，這次降價哀嚎只是一個開始。到2015年，國務院發(fā)布醫(yī)改試點指導意見：在100個試點城市公立醫(yī)院的藥占比必須下降到30%以下。

　　藥占比，初衷是為規(guī)范醫(yī)療機構及醫(yī)務人員合理用藥，對付“開大處方”等“過度治療”，即降低醫(yī)療費用。這一政策推行至今，在2018年10月13日的第二屆“藥品安全合作聯席會議”上，基金監(jiān)督司副司長稱，藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降。但根據大數據分析，醫(yī)院的藥占比從2008年的50%，下降到2016年的39%。

　　醫(yī)療費用沒有下降，醫(yī)?？刭M成為一個醫(yī)療行業(yè)的重要命題。

　　事實上，從2009年新醫(yī)改開始到目前，為了降低藥品流通環(huán)節(jié)中的水分，藥品零差價銷售已經在全國推廣。劉濤認為，這只是擠出了15%的水份，而管理部門的目標是壓縮40%的水份空間。

　　到目前，推行的“4+7”采購模式特點是集中、帶量采購。1月17日，中國政府網發(fā)布了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》。2018年12月作為國家醫(yī)保局首批試點的“4+7”藥品集中采購的第一階段，已經圓滿結束。31個試點通用名藥品，25個中選，成功率81%；通過一致性評價的仿制藥22個，占比88%；平均降幅52%；降幅96%。

　　帶量，是劉濤們最痛心疾首的問題。在國家醫(yī)保局推行4+7采購模式之前，國內各省市早已經實行全國低價聯動的采購模式。如某家藥企的某款心血管藥北京談判后的中標價是65元，甘肅談判后的中標價是45元，如果企業(yè)依45元中標價進入甘肅市場，那么北京隨即會依據甘肅45元執(zhí)行。

　　對于大品牌企業(yè)來說，45元不夠成本，劉濤算了筆帳，如果中標價是薄利，企業(yè)絕對不愿意放棄這個成熟的銷售市場，同時中國醫(yī)院端的藥品銷售份額是的，可以薄利跑量，獲得收益。而如果連成本都不夠就只能放棄。

　　商務部公布2017年我國三大終端六大市場（定義范圍詳見文末“數據說明”）藥品銷售額實現16118億元，同比增長7.6%。從實現藥品銷售的三大終端的銷售額分布來看，公立醫(yī)院終端市場份額，2017年占比為68%，即接近11000億元；零售藥店終端市場份額2017年占比為22.6%，公立基層醫(yī)療終端市場份額近年有所上升，2017年占比為9.4%；如果加入未統計的“民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室”，則中國藥品終端總銷售額約19000億元。

　　雖然劉濤乃至很多藥企不愿放棄醫(yī)院端的成熟市場，但市場的風向變得越來越不對勁。劉濤發(fā)現，醫(yī)院們不再像以前那么熱衷賣藥了。因為，醫(yī)改中一些政策對藥事服務費做了提升，醫(yī)保報銷管控也越來越嚴格，醫(yī)院的收益結構不再完全依賴于藥品。有關政策也指明，醫(yī)院要通過技術、服務提升收益。

　　一個廣泛的市場現象是，醫(yī)保控費、藥占比、零差價、招標采購環(huán)節(jié)的管控，多數藥品放棄醫(yī)院銷售端，醫(yī)院用藥已經受到一定限制，醫(yī)生在為患者開藥時只好手寫紙質拿藥單，讓患者到周邊的藥店拿藥。這一情況中，患者在醫(yī)院里開藥才能報銷，在社會藥店里拿到的藥品無法進入報銷系統。所以實際上對好藥和真正有療效的好藥品，醫(yī)院反而變成制約它們的一個瓶頸。

　　國內醫(yī)藥新分銷平臺商——百洋醫(yī)藥集團董事長付鋼透露，這一形勢下，一些醫(yī)院變相地開起合作藥房，也有藥房托管形式，過程中處方已經流到零售藥店端，目前已有千億級規(guī)模。

　　而關于處方藥政策的明確試開閘時間，是2018年4月26日，當時國家衛(wèi)生健康委員會召開專題新聞發(fā)布會，介紹“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展和醫(yī)院互聯網醫(yī)療服務有關情況。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在回答記者提問時稱，明確醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)將按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》部署要求，在“互聯網+”和大數據應用上進行多方面的實踐，對于慢性疾病患者探索放開院外處方和第三方配送。

　　這一政策的試行，在劉濤等多位藥企人士看來，是中國接近11000億元藥品銷售格局大調整的前幕。這一藥房社會化的過程，讓藥品回歸到市場競爭的狀態(tài)。

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