近日，國家醫(yī)療保障局在北京召開了第一次全國醫(yī)療保障工作會議。國家醫(yī)保局表示，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?wù)。全國各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)將持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
或建立飛行檢查機(jī)制
據(jù)悉，會議公布了2019年國家醫(yī)保局六大項(xiàng)重點(diǎn)工作，包括鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢；全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，發(fā)揮醫(yī)療保障在精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧中的托底作用；建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買者作用，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保；繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革；推動藥品招采制度改革，繼續(xù)做好國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格改革；提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。
會議上國家醫(yī)療保障局局長胡靜林指出，醫(yī)?；鹗侨嗣竦木让X，是醫(yī)保工作中的首要任務(wù)。“當(dāng)好‘孫悟空’，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”，要繼續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢。現(xiàn)在北京、四川、福建、湖南、江蘇、廣東、遼寧，包括上海，這些地方應(yīng)該說在查處的數(shù)量、追回的資金，包括解除協(xié)議，移送司法方面都是相對力度比較大的，查處的次數(shù)也比較多。”
據(jù)介紹，2018年11月21日，國家醫(yī)療保障局公開發(fā)布舉報投訴電話和微信后，已經(jīng)收到了近5000條信息，其中近1000條信息是有價值的舉報線索。相關(guān)線索已經(jīng)移交地方或由醫(yī)保局進(jìn)行查辦。
另外，會議上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長黃華波談到：“我們自己也在建立一個飛行(不定期、不定地方的)檢查的這么一個機(jī)制，正在查實(shí)，現(xiàn)在我們已經(jīng)有三個組在外面進(jìn)行飛行檢查了。”（援引自《央視新聞》）
在此前國家醫(yī)保局的《三定方案》中提及，將建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
多地加強(qiáng)監(jiān)管
近年來，隨著醫(yī)保參保覆蓋率的提高，各類欺詐騙取醫(yī)療保障基金的事件仍有發(fā)生。2018年，遼寧沈陽兩家民營醫(yī)院“雇人住院”騙保事件引發(fā)輿論關(guān)注，也讓醫(yī)保基金的安全問題站到了聚光燈下。
2018年，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動。2018年9月13日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合召開全國打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動視頻會議，零售藥店方面的查處重點(diǎn)則在于串換藥品、刷卡套取基金等行為。
12月初，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，確保醫(yī)?；鸢踩?。通知明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)；對查實(shí)具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理；對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。
12月15日，國家醫(yī)保局官微掛出騙保舉報獎勵暫行辦法，其中明確，舉報醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店騙保行為的，符合一定條件可以獲得10萬元獎金。對于舉報人是內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員或競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員的，獎勵標(biāo)準(zhǔn)還可適當(dāng)提高。
同時，舉報獎勵辦法對騙保行為、獎勵條件、獎勵發(fā)放辦法、舉報受理時限，以及舉報中可能出現(xiàn)的問題及處理辦法做出具體規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員都在監(jiān)督舉報的范圍內(nèi)。
目前相關(guān)查處手段已不僅是暗訪、查臺賬等常規(guī)手段，而是結(jié)合了溯源系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)監(jiān)控、以及獎勵舉報等多種手段并舉。此外，不少地方更是出臺了“最嚴(yán)監(jiān)管令”，包括下架食品、日用品等。
河南信陽便是其中之一，此前，信陽市社會醫(yī)療保險中心印發(fā)文件，就規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療售藥服務(wù)提出一系列要求：一是要牢固樹立“全心全意為參保人員”服務(wù)的理念，嚴(yán)格遵守《服務(wù)協(xié)議》，扎實(shí)做好售藥服務(wù)工作；二是從正規(guī)渠道進(jìn)藥，明碼標(biāo)價，賬目清晰；三是提供24小時刷卡售藥服務(wù)；四是明確個人賬戶支付范圍，禁止重癥慢性病患者串換藥品；五是從2019年元月1日起，食品、日用品等商品全部下架；六是同時承擔(dān)門診重癥慢性病定點(diǎn)的藥店，要完善重癥慢性病人員購藥檔案。文件規(guī)定，如不能達(dá)到上述要求，信陽市社會醫(yī)療保險中心從2019元月起不再與之簽訂《服務(wù)協(xié)議》。
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