展望2019，醫(yī)療服務(wù)的六大趨勢

       不管是風(fēng)平浪靜還是步步驚心，2018年都過去了。展望醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，2019必定是一個充滿變革，挑戰(zhàn)，機(jī)會和希望的一年。

       綜合一些行業(yè)領(lǐng)袖的意見和我個人的感受，2019年醫(yī)療服務(wù)有這么六個趨勢。

       第一：醫(yī)療服務(wù)支付基礎(chǔ)繼續(xù)由按服務(wù)數(shù)量付費向按服務(wù)價值付費過渡

       長期以來患者越多，診治量越大，醫(yī)院和醫(yī)生收入越高的傳統(tǒng)概念已經(jīng)被反思，被質(zhì)疑，并開始被替換。 越來越多的人意識到正確的支付機(jī)制應(yīng)該是激勵醫(yī)院和醫(yī)生去做對患者最有利的服務(wù),而不是做最多的服務(wù)。 也就是說醫(yī)院和醫(yī)生的收入主要應(yīng)來源于保持健康，預(yù)防和減少疾病，而不是被動治病。正如清代一幅對聯(lián)所言：“但愿世間人無病，寧可架上藥生塵”。

       在2019年期間，醫(yī)療行業(yè)將繼續(xù)過渡到以價值為基礎(chǔ)的給付模式。 預(yù)計到到 2019年底, 全球醫(yī)療支出的15% 將和按服務(wù)數(shù)量脫鉤 (Reenita Das, Forbes)。對于那些醫(yī)療服務(wù)開支占到國內(nèi)生產(chǎn)總值近10%或更多的國家 (例如美國、法國、德國、加拿大和日本等) 來說, 這一轉(zhuǎn)變的動力更緊迫和強(qiáng)烈。

       HMO，ACO在2019年會繼續(xù)回歸和興盛。更多的醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)保之間通過承擔(dān)全面和共同的風(fēng)險合同來為受保戶提供主動的，長期的和綜合的健康服務(wù)。在按人頭預(yù)先獲得固定支付額后，醫(yī)院和醫(yī)生的思維和運營方式會隨之改變，從目前以“疾病”為主體，代之以“健康”為主體。 醫(yī)院和醫(yī)生的收入不再是“先治病，后付費”，也就是說在以價值為基礎(chǔ)的給付模式下, 出現(xiàn)在醫(yī)院和診所的患者帶來的是花費, 而不是收入。

       第二： 醫(yī)療服務(wù)健三角漸趨等邊；醫(yī)保，醫(yī)院和醫(yī)生三足鼎立，合作更密切，合并更頻繁

       2019年，醫(yī)生集團(tuán)化，醫(yī)院連鎖化，醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)合化和系統(tǒng)化會繼續(xù)加劇。在醫(yī)療服務(wù)向以價值為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)換過程中，無論是醫(yī)生，醫(yī)院，還是醫(yī)保，都面臨著不合作就難以生存的挑戰(zhàn)。

       最成功的醫(yī)保將是那些能夠?qū)⑹鼙Ｈ伺c其醫(yī)療服務(wù)更緊密聯(lián)系起來，為受保人提供附加服務(wù)的機(jī)構(gòu)。醫(yī)保是醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)中唯一收集，儲存每個受保人完整醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息的一方。這些數(shù)據(jù)和信息對迫切期待提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的醫(yī)院和醫(yī)生來說，其重要性不言而喻。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了吸引和留住受保人，則必須要依賴簽約的醫(yī)院和醫(yī)生來做好預(yù)防和診治服務(wù)。 在誰也離不開誰的大環(huán)境下，醫(yī)保，醫(yī)院，醫(yī)生三方了解并尊重各自的優(yōu)勢, 通過談判和協(xié)商形成共同承擔(dān)受保人健康，分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的利益共同體。

       第三： 傳統(tǒng)醫(yī)療保險改變，新興醫(yī)療保險繼續(xù)嘗試

       政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保并存是一個長期的走向。 政府醫(yī)保主要覆蓋特殊人群和弱勢人群，但會加強(qiáng)和商業(yè)醫(yī)保的合作，將更多的受保人納入商業(yè)醫(yī)保管理式醫(yī)療服務(wù)體系（Managed Care）。

       傳統(tǒng)大型商業(yè)醫(yī)保地位穩(wěn)固，但也被迫做出改變以提高競爭力。 在險種設(shè)計多樣化，提高受保人對醫(yī)療服務(wù)和花費的意識和責(zé)任之外，傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過兼并和收購方式延伸覆蓋范圍，甚至直接提供藥物，技術(shù)和健康醫(yī)療服務(wù)。

       新興的非傳統(tǒng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展并不順利，但在資本市場上仍然可以憑借新的概念和愿景吸引投資者。 這些新興的醫(yī)保機(jī)構(gòu)無論是專門從事大病慢病補(bǔ)充保險，還是提供全面醫(yī)療保險，都不約而同地把重點放在更好的用戶體驗，更透明的醫(yī)保險種，更簡化的銷售，更直接的服務(wù)和給付等，希望以此在傳統(tǒng)醫(yī)保的包圍下辟疆拓土。

       2018年初，亞馬遜（Amazon）、伯克希爾·哈撒韋（Berkshire Hathaway）、摩根大通（JPMorgan Chase）共同宣布成立一家新的醫(yī)保公司，旨在為各自的雇員及家屬提供價格合理、透明的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。聲明中說新醫(yī)保公司初期將專注于提供技術(shù)解決方案，簡化醫(yī)保系統(tǒng)，是一個“沒有盈利激勵”的企業(yè)。 2019年他們將具體邁出哪些步子，讓我們拭目以待。

       第四： 新技術(shù)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用進(jìn)一步優(yōu)化以患者為中心的高效多樣化醫(yī)療服務(wù)

       醫(yī)療服務(wù)必須，也只能以患者為中心。 在醫(yī)生相對短缺時，醫(yī)生和患者直接相關(guān)的診治時間，地點和手段需要程度的優(yōu)化。 據(jù)估計目前醫(yī)生們平均把21%的時間花在非臨床的事務(wù)上（2018 Physician Survey）。2019年，人工智能 (AI)、機(jī)器人技術(shù)，認(rèn)知技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)療可以使臨床醫(yī)生的許多非臨床事務(wù)自動化, 行醫(yī)過程更高效。

       2019年，處于起步階段的人工智能在臨床上的使用會有所突破，人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)進(jìn)一步發(fā)展人與機(jī)器的互動，特別是在影像診斷、藥物發(fā)現(xiàn)，腫瘤診治和風(fēng)險分析應(yīng)用等方面。通過在特定醫(yī)療服務(wù)工作流程中實施人工智能平臺, 未來2-3年可實現(xiàn)10-15% 的生產(chǎn)率提升(Reenita Das, Forbes) 。

       應(yīng)該指出的是，截止到今天，因為最終用戶（患者）通常不愿意為人工智能支付額外費用，而醫(yī)保在定價和給付上嚴(yán)重滯后，阻礙了人工智能在臨床上的發(fā)展。只有在人工智能被證實可為支付方和使用方都帶來利益和投資回報時，大幅度快速增長才能成為現(xiàn)實。

       協(xié)助患者在醫(yī)院以外接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字醫(yī)療技術(shù)將增長30%,全球市場在2019年會超過250億美元(Reenita Das, Forbes)。慢病和人口老齡化是院外數(shù)字技術(shù)，如遠(yuǎn)程患者檢測設(shè)備、個人穿戴醫(yī)療設(shè)備，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、虛擬醫(yī)療系統(tǒng)，個人醫(yī)療應(yīng)急設(shè)備，智能手機(jī)APPs等解決方案的主要驅(qū)動因素。

       即使在重視技術(shù)的美國，也只有14% 的醫(yī)生嘗試過以遠(yuǎn)程虛擬技術(shù)對患者進(jìn)行診治, 17% 的醫(yī)生使用過類似技術(shù)做醫(yī)生之間的咨詢和會診 （2018 PhysicianSurvey）。2019年支付政策會繼續(xù)改善，參與的醫(yī)生比例會增加，同時還會擴(kuò)展到**醫(yī)學(xué)、健康管理、牙科、營養(yǎng)、和處方管理等新的領(lǐng)域。

       醫(yī)院專業(yè)的分析從大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)向有實際使用價值的小數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對數(shù)據(jù)管理工作流程的適應(yīng), 預(yù)計大量用于專門領(lǐng)域的特定分析解決方案將獲得重視，如新實驗藥物應(yīng)用、診療變異性、臨床試驗資格、賬單差異和針對主要慢性病的自我管理計劃等。展望未來,充分利用分析功能的醫(yī)保，醫(yī)院和醫(yī)生會把主要目標(biāo)放在人群健康管理 (識別高危人群), 確定并強(qiáng)制采用治療途徑 (成本、結(jié)果), 還有患者、醫(yī)保、醫(yī)生，醫(yī)院，藥房之間信息交流分享的自動化和即時化。

       第五：醫(yī)療服務(wù)院外化，社區(qū)化，家庭化

       診治技術(shù)和藥物的快速發(fā)展，以價值為基礎(chǔ)的給付手段（醫(yī)保杠桿強(qiáng)有力的導(dǎo)向和調(diào)控），臨床實踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，第三方替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起和壯大以及患者就醫(yī)習(xí)慣的改變持續(xù)推動醫(yī)療服務(wù)的院外化，社區(qū)化和家庭化。

       藥房，日間手術(shù)中心，透析中心，輸注中心，影像中心和化驗室陸續(xù)走出醫(yī)院，由獨立的第三方經(jīng)營。中小型醫(yī)院，尤其是那些獨立運營，也沒有市場壟斷地位的，2019年會繼續(xù)面臨在生存，發(fā)展，縮小，轉(zhuǎn)型甚至被吞并或關(guān)閉的選擇。

       大的科研教學(xué)型綜合醫(yī)院作為行業(yè)龍頭，擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)研究，創(chuàng)新，教學(xué)和重難雜癥 診治（器官移植，心腦手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)等）的重任，會繼續(xù)增強(qiáng)和擴(kuò)張，并輻射帶動周邊社區(qū)的院內(nèi)院外服務(wù)體系。

       社區(qū)醫(yī)療和家庭病床，其他非急癥醫(yī)院如康復(fù)，臨終關(guān)懷等市場份額會持續(xù)增加。

       第六：中國醫(yī)改

       2019年，中國大型公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)和政府控制醫(yī)保的大局面不會有明顯改變。民營醫(yī)院數(shù)量增加的勢頭會放緩，甚至可能停頓。

       隨著國家和地方醫(yī)保局的設(shè)立，2019年中國醫(yī)改或許會把更多的精力放在醫(yī)保上面，尤其是醫(yī)保給付機(jī)制和手段方面。不解決醫(yī)保這個瓶頸，國家大力推動的全民健康，家庭醫(yī)生，分級診療等舉措很難取得實質(zhì)性效果；醫(yī)生集團(tuán)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法在醫(yī)療服務(wù)市場上平等競爭。