12月20日，“超級醫(yī)保局”發(fā)布了一重磅政策——關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知，在部分城市啟動按DRGs付費試點，各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。此舉將2018年“控費”再推向一個小高峰。
此前，業(yè)界就猜測出超級醫(yī)保局成立之后，醫(yī)保支付方式改革將是其重點工作方向，而在醫(yī)保支付方式改革中，按病種付費一直是它的重頭戲，如今的按病種付費已經(jīng)開始進入深水區(qū)，從現(xiàn)在的態(tài)勢來看，已經(jīng)向國際上最先進的DRGs付費大力探索，并且啟動試點。
（注：DRGs本質上是一種按病組打包的定額付費支付方式，全稱是按疾病診斷相關分組，根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”，繼而以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。）
過去，醫(yī)療保險基金支出的增長率長期超過收入增長率，近幾年，國家大力推進醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療保險基金赤字的勢頭已得到扭轉。大勢看好，但是隨著時間的推移、改革的深入，也暴露出一些難以回避的問題。
醫(yī)保和醫(yī)院雙方的博弈
中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛曾在某次會議上表達過自己的觀點。他指出，總體來看，醫(yī)保支付方式改革勢頭看好，不過也存在一些問題，例如在推進改革中，改革的目標和醫(yī)院經(jīng)營的目標之前是矛盾的，醫(yī)院希望多創(chuàng)收，在醫(yī)保中獲得的基金越多越好，然而醫(yī)保承受能力有限，就會盡量采取更多的政策，包括經(jīng)辦、監(jiān)管方面采取措施來控制這方面的支出，矛盾由此而生。
在總額預付方面，這個預算怎么做，是現(xiàn)在很多醫(yī)保機構和醫(yī)院雙方博弈的最后結果，大部分時候雙方很難達成共識，或在這方面順利地達成協(xié)議，正因為雙方的立場、理念不同，這個問題就變得很棘手。
這當中按病種分值付費就顯得相對好一點，它把地區(qū)的總額預算和按病組付費結合起來，相對來講，醫(yī)療機構更容易接受一些。
整體上來看，改革有成績但沒有大的突破。很大原因是公立醫(yī)院由于政府投入不足，現(xiàn)在很多醫(yī)院，財政投入占比不到總收入的10%，有些醫(yī)院只有7%-8%，這種局面迫使醫(yī)院必須創(chuàng)收維持醫(yī)院的生存和發(fā)展，所以醫(yī)院現(xiàn)在的逐利傾向是不可避免的。醫(yī)院提出的經(jīng)營目標其實和企業(yè)的經(jīng)營目標有很大的相似性，雖然是事業(yè)單位，又需要承擔公益性的責任，現(xiàn)在這種體制把它“逼上梁山”。
過去長期存在著以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)，也是由于缺乏與市場經(jīng)濟相適應的醫(yī)療服務和藥品價格形成機制所致。金維剛說到，當一個醫(yī)生在診療過程中，他的價格不能夠通過他的醫(yī)學專業(yè)水平和技術得到合理回報時，會去被迫賣藥。反映到當前在藥品和醫(yī)療服務價格方面，就是沒有體現(xiàn)出本身的內在價值。醫(yī)保和醫(yī)療機構之間的矛盾在這樣的大背景下，雙方形成博弈關系。
按DRG付費的可行之道
縱觀當下，醫(yī)保支付方式改革重點是實行多元的、服務式的醫(yī)保支付方式，在很多地區(qū)，按病組分值付費都取得了較好效果，實現(xiàn)了收支平衡。拿淮陽市舉例，現(xiàn)在已經(jīng)開始從早期簡單的按病組分值，借鑒DRGs方面的理念，采取分組分值的方式付費，效果較過去有大提升。
按DRGs付費無疑是未來的發(fā)展方向，但在現(xiàn)實中很多地方都不具備這種條件，包括北京市，很早就開始進行DRGs的探索，不過后來并沒有大面積的推廣。很多醫(yī)院存在的問題有基礎管理方面，如編碼系統(tǒng)不同、標準不同、信息化程度也達不到要求，當然難以推行。
隨著社會信息化的快速發(fā)展，超級醫(yī)保局發(fā)文此番推行按DRGs付費試點，似乎預示著醫(yī)保支付方式改革將出現(xiàn)新局面。
另一視角看，國際上DRGs付費方式對于規(guī)范醫(yī)院的診療行為，提升醫(yī)院的管理水平，同時也使得醫(yī)保支付更加規(guī)范，有顯著的作用。不過在實行DRGs付費方式的過程中，對醫(yī)院的規(guī)范化、信息化等各方面的要求也很高。
德國DRG付費經(jīng)驗之談
如果按DRG付費可以得到推廣，其控制醫(yī)療費用增長的作用有多大？德國此前的經(jīng)驗是，醫(yī)院的管理水平得以提升，在控費方面的作用開始顯著，后面就逐漸衰減。
在此之前，業(yè)內人士也分析過按DRGs付費的不足，如集中適用于住院患者，暫時對門診患者和門診特殊疾病適應性不高；部分醫(yī)療費用不易控制；收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象等。
關于深化醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的一些問題，金維剛也給出了自己的建議，他指出在探索按DRGs付費試點的同時，應大力推行深化公立醫(yī)院改革，并加強醫(yī)院的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化建設，提升醫(yī)院的管理水平。
另外，要制定醫(yī)保支付標準，醫(yī)保支付的標準需要和藥品價格機制改革相適應。根據(jù)需要來制定醫(yī)保支付標準，還需要推進醫(yī)保的藥品談判的制度化、常態(tài)化。
從長遠來講，應當建立制度化，并且能合理運行。這種機制可以隨時根據(jù)需要來采取相關方面的談判措施，有關成本、運行周期，應避免像現(xiàn)在談判的隨意性、不確定性，讓談判機制能夠作為整個醫(yī)保的重要基礎。
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