DRG需組合政策工具亟待配套政策推出

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來(lái)源：村夫日記

2018-12-26

隨著DRG在醫(yī)保支付試點(diǎn)的展開(kāi)，其未來(lái)的走向也引發(fā)市場(chǎng)的關(guān)注。由于中國(guó)是以醫(yī)保為主的單一支付方國(guó)家，從世界經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，單一支付方國(guó)家的DRG實(shí)施都會(huì)有配套政策推出，以達(dá)到更好的實(shí)施效果。

DRG模式的核心是按照服務(wù)的特性來(lái)賠付而不再像原先那樣按照醫(yī)院的特性或病人的特性，但DRG的實(shí)施并不僅僅是設(shè)置和實(shí)施一套工具，其對(duì)整個(gè)市場(chǎng)會(huì)帶來(lái)巨大的變革，這就要求在制度設(shè)計(jì)的時(shí)候充分考慮市場(chǎng)的不同方面挑戰(zhàn)。

第一，以醫(yī)保這一單一支付方為主的支付體系需加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)付（Global Budget）的使用。由于歐洲國(guó)家還是以單一支付方為主，其對(duì)醫(yī)院的總額控制一直得以長(zhǎng)期保留，而且DRG的實(shí)施是獨(dú)立的，與病人的保險(xiǎn)狀態(tài)無(wú)關(guān)，這防止了醫(yī)院獲得超額的賠付。由于美國(guó)還是按次數(shù)付費(fèi)（fee for service），這推動(dòng)了美國(guó)醫(yī)院的再入院率的上升，特別是為了滿足某個(gè)分組的費(fèi)用上限，往往讓病人出院后再入院，這降低了DRG在控費(fèi)上的效果。而西歐國(guó)家的總額控制限制了醫(yī)院如此操作的空間，由于實(shí)行了總額控制這一封頂?shù)淖龇?，醫(yī)院無(wú)法通過(guò)讓病人反復(fù)入院獲取更多的收益。而且，西歐國(guó)家不僅對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額控制，對(duì)部分病種和服務(wù)也實(shí)行總額控制，這種細(xì)化的總額在一定程度上降低了DRG實(shí)施中的弱點(diǎn)。

第二，在支付時(shí)間范圍上，DRG支付時(shí)長(zhǎng)可考慮延伸到出院后的30天，這也就意味著在這一時(shí)間內(nèi)的再入院將無(wú)法獲得保險(xiǎn)的賠付。30天再入院率的考核是在美國(guó)醫(yī)療平價(jià)法案（ACA）實(shí)施之后才開(kāi)始的，在此之前，同一組DRG在美國(guó)的30天再入院率高達(dá)20%。而西歐部分國(guó)家實(shí)施DRG的時(shí)間較晚，加強(qiáng)了對(duì)再入院率的相關(guān)考核，這推動(dòng)了醫(yī)院對(duì)病人治療結(jié)果的關(guān)注，從而加強(qiáng)了他們與院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作，推動(dòng)了產(chǎn)業(yè)鏈的向外延伸，從而在總體上獲得了控費(fèi)的良好效果。雖然相比美國(guó)，西歐國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用所占GDP的比重較低有很多原因，但這一措施無(wú)疑是一個(gè)重要的原因。

在這里仍需注意的是，即使醫(yī)院有很強(qiáng)的動(dòng)力發(fā)展院外服務(wù)，如果支付方在院外服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目不能較為全面的覆蓋，這些舉措仍然不能收到預(yù)期的效果，甚至?xí)訌?qiáng)病人的負(fù)擔(dān)。支付方在院外服務(wù)的導(dǎo)向作用非常明確，大量增加院外服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目將推動(dòng)醫(yī)院更有動(dòng)力去參與到院外的服務(wù)中去，而不是想方設(shè)法把病人留在院內(nèi)。但是，在與院外服務(wù)相結(jié)合的早期，院外服務(wù)的匱乏將會(huì)擠壓到原先的一些人群的服務(wù)供給，比如慢病人群原先的服務(wù)將會(huì)被削弱。不過(guò)，市場(chǎng)的調(diào)節(jié)機(jī)制是很強(qiáng)的，只要支付方的導(dǎo)向明確，供給很快就會(huì)跟上。

第三，不同的激勵(lì)措施降低DRG面臨的漏洞。DRG在實(shí)施的過(guò)程中被服務(wù)方發(fā)現(xiàn)了一些漏洞，這使其更多的去利用漏洞來(lái)獲取利益，甚至采用Up-coding這樣的手段。為了降低一些負(fù)向激勵(lì)的問(wèn)題，在全面推廣DRG的同時(shí)，可考慮為某些高成本手術(shù)提供附加支付的辦法來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)院去實(shí)施這類(lèi)手術(shù)。英國(guó)對(duì)手術(shù)實(shí)施的質(zhì)量有特別的考核，如果醫(yī)院和醫(yī)生達(dá)成一個(gè)事先約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則給予更高的支付，以此來(lái)鼓勵(lì)服務(wù)方提供更具質(zhì)量的服務(wù)。

總體來(lái)看，DRG的實(shí)施在多重因素配合下會(huì)收到更好的效果，30天再入院率的考核、支付方對(duì)院外服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)力度和總額預(yù)付都會(huì)是有效的方法。單一支付方為主的國(guó)家商保普遍較弱，醫(yī)院無(wú)法將支付的壓力轉(zhuǎn)嫁到其他支付方。因此，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更有效的控制成本的增長(zhǎng)是關(guān)系到其自身可持續(xù)性的主要目標(biāo)。像美國(guó)這樣的有大型商保作為支付方，醫(yī)院的成本可轉(zhuǎn)嫁到企業(yè)和個(gè)人，整體控費(fèi)的緊迫性沒(méi)那么強(qiáng)，這也延緩了其他支付措施為DRG的配套，使得DRG的控費(fèi)效果相對(duì)降低了。

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