哪些藥物會(huì)被列入輔助用藥？

       近日，國(guó)家衛(wèi)健委宣布，將制定全國(guó)輔助用藥目錄。制定的標(biāo)準(zhǔn)，是各地將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個(gè)品種上報(bào)。但是，卻并沒(méi)有明確定義，究竟怎樣才屬于輔助用藥。

       如何定義輔助用藥

       關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，筆者咨詢(xún)了臨床相關(guān)專(zhuān)家。該專(zhuān)家表示，在臨床上，確有輔助治療的說(shuō)法，有些藥品會(huì)在說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥中，明確寫(xiě)出，用于某些適應(yīng)癥的輔助治療。例如：

       貝那普利，用于利尿劑反應(yīng)不佳的心衰病人的輔助治療；

       卡培他濱，用于結(jié)腸癌輔助化療；

       紫杉醇注射液，用于淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者在含阿霉素標(biāo)準(zhǔn)方案聯(lián)合化療后的輔助治療；

       玻璃酸鈉注射液，用于眼科手術(shù)輔助用藥；

       注射用奧沙利鉑，用于輔助治療原發(fā)腫瘤完全切除后的III期（Duke’sC期）結(jié)腸癌。

       ……

       這樣的情況很多，是不是屬于輔助治療，說(shuō)明書(shū)上有明確規(guī)定。

       除此之外，國(guó)際上，關(guān)于輔助治療的另一種情況，主要是指沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明其有效性和安全性的一些傳統(tǒng)治療藥物或者替代治療，例如針灸、草藥、傳統(tǒng)西方藥物等。

       另外，各個(gè)藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的。有些藥品在某些科室或疾病治療中是輔助的，在另一些疾病治療中則是必需的，很難一言以蔽之。

       單用此類(lèi)藥物，不能達(dá)到治療該疾病的目的——這種對(duì)于輔助用藥的定義經(jīng)常被提及，但實(shí)際上卻脫離了臨床診療的實(shí)際。無(wú)論是腫瘤治療中的輔助和新輔助治療，還是難治性高血壓的用藥方案中合并螺內(nèi)酯，這些治療方案的有效性和不可或缺性有著充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

       用量大，就是輔助用藥？

       事實(shí)上，一直以來(lái)，各個(gè)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都是將醫(yī)院用藥排名靠前的的藥品列入“重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄”加以嚴(yán)格限制管理。本次國(guó)家衛(wèi)健委制定全國(guó)輔助用藥目錄，也是以使用金額為遴選標(biāo)準(zhǔn)。

       國(guó)家制定輔助用藥目錄，本意是要使藥品真正回歸治病救人的本質(zhì)，大幅度節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，把錢(qián)用到該用的地方，限制缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未納入相關(guān)疾病診療指南的非治療性藥品的使用。

       從目前的情況看，部分非治療性藥品的使用量和使用金額跑到治療性藥品的前面，這種情況肯定是不合理的。從這個(gè)角度看，按使用金額排名遴選目錄有一定道理。

       但是，反過(guò)來(lái)看，使用量大、使用金額大，就可以和輔助用藥劃等號(hào)嗎？顯然不能。

       上述專(zhuān)家認(rèn)為，藥品過(guò)度使用，客觀上可能有以下幾個(gè)原因：

        相關(guān)適應(yīng)癥人群龐大

       我國(guó)人口基數(shù)巨大，某些疾病發(fā)病率高，例如我國(guó)現(xiàn)在大約有1100多萬(wàn)腦卒中患者，且每年新發(fā)腦卒中大概250萬(wàn)例左右（Circulation. 2017;135:759–771.），那么與腦卒中治療相關(guān)的藥物，其臨床使用量必然巨大。我國(guó)每年新生嬰兒2000萬(wàn)，那么與分娩和嬰兒治療相關(guān)的藥品，臨床使用量當(dāng)然也很大。

        該適應(yīng)癥可選擇的治療藥物相對(duì)較少

       如果適應(yīng)癥病人多，治療選擇又少，那么某些藥物的臨床用量一定是大的。

        藥品推廣、競(jìng)爭(zhēng)、廠家利潤(rùn)較高，及其他相關(guān)因素

       從這幾個(gè)角度分析看，輔助用藥和臨床使用量之間有一些關(guān)系，但是，調(diào)控不應(yīng)該一刀切，簡(jiǎn)單的把用量大的藥品列入輔助用藥目錄，甚至限制使用，容易將臨床急需的安全有效、無(wú)可替代的的急救用藥，打上“輔助用藥”的標(biāo)簽，給廣大患者帶來(lái)不利影響。

       怎樣的藥，會(huì)被列入輔助用藥？

       此前被各地列入輔助用藥目錄的品種，主要涵蓋心腦血管疾病、腫瘤，感染性疾病，骨科疾病，等各類(lèi)疾病領(lǐng)域，其中中藥注射劑占30%。但其中，也存在一些有待商榷的，有著明確治療作用的藥物。

       臨床專(zhuān)家建議，各地根據(jù)用量上報(bào)的藥品遴選輔助用藥目錄時(shí)，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行甄別。

       1、美國(guó)或歐洲主流市場(chǎng)是否批準(zhǔn)上市。

       眾所周知，美國(guó)FDA(Food and Drug Administration, 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局)的藥品審批要求非常嚴(yán)格，需要提供三期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。三期臨床試驗(yàn)包括檢驗(yàn)藥物的安全性和有效性。所以，能夠被FDA批準(zhǔn)上市的藥品，均是具有明確的治療意義。

       反觀近年來(lái)各地重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中的“常客”，如中藥注射劑、生物制品等，則以早些年在中國(guó)、歐洲小國(guó)批準(zhǔn)和生產(chǎn)的藥品居多，臨床使用范圍非常廣泛，作用多為營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防、提高免疫力等。

       而在美國(guó)FDA藥物的有效性的驗(yàn)證方法是采取隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，完全排除了安慰劑效應(yīng)。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，安慰劑效應(yīng)占療效的30%，它并不是藥物真正的療效，而是由于治療、服藥等引發(fā)出來(lái)的患者自身的抗病能力。在隨機(jī)雙盲試驗(yàn)面前，那些不是真正有效的藥物，是根本不可能通過(guò)三期臨床試驗(yàn)。

       所以，我們可以這么理解，在美國(guó)及多國(guó)獲批上市并暢銷(xiāo)全球的消化性潰瘍的奧美拉唑、蘭索拉唑等PPI類(lèi)藥物；在歐美30多個(gè)國(guó)家獲批治療心力衰竭的左西孟坦；以及2017年在美國(guó)獲批ALS新適應(yīng)癥的依達(dá)拉奉等藥品，在藥物的安全性和有效性是有足夠臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，理應(yīng)屬于治療藥物。

       2、國(guó)際指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南、衛(wèi)健委臨床路徑是否推薦使用。

       細(xì)看各地公布的重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄我們可以發(fā)現(xiàn)，其中部分是指南推薦、是有著明確適應(yīng)癥的治療性藥物。

       舉個(gè)例子，今年7月14日，淮南市發(fā)布《2018年縣級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄》。這些品種中，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

       無(wú)論2016年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南》、2017年《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》還是《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，均推薦他汀類(lèi)藥物為控制血脂的一線藥物。

       再舉個(gè)例子，像依達(dá)拉奉，也曾出現(xiàn)在一些地區(qū)的重點(diǎn)監(jiān)控目錄中。

       《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》、2013版美國(guó)《急性缺血性卒中早期處理指南》、 2009版《日本腦卒中治療指南》均確認(rèn)依達(dá)拉奉是唯一經(jīng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的自由基清除劑。

       多國(guó)指南推薦，我們能說(shuō)他們是輔助用藥嗎？很顯然不能。

       在制定輔助用藥目錄時(shí)，應(yīng)尊重臨床專(zhuān)家對(duì)于各疾病領(lǐng)域推薦治療藥物的建議，依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南/診療路徑進(jìn)行甄別，才能避免有效治療藥物被限制使用，對(duì)患者的疾病治療產(chǎn)生不利影響。

       界定輔助用藥，并不簡(jiǎn)單？

       目前輔助用藥在國(guó)內(nèi)對(duì)此并無(wú)官方定義，決定權(quán)全在醫(yī)院。例如免疫調(diào)節(jié)藥胸腺肽，在很多地方的綜合醫(yī)院被認(rèn)為是輔助用藥，但在腫瘤醫(yī)院卻屬于治療性藥物。

       美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed對(duì)輔助用藥的解釋?zhuān)差H為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預(yù)防和治療”的藥物。

       要探索一個(gè)藥的療效，或者界定其是否是輔助用藥，本來(lái)就是不可一蹴而就的事情。

       舉個(gè)例子，大名鼎鼎的“神藥”阿司匹林。1898年其上市時(shí)是治療疼痛、發(fā)熱和炎癥，1979年美國(guó)FDA準(zhǔn)許其作為預(yù)防腦血栓再發(fā)藥物，1985年適應(yīng)癥擴(kuò)大到預(yù)防心肌梗塞再發(fā)。隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，阿司匹林的適應(yīng)癥逐漸被擴(kuò)大。

       FDA推薦患者每日服用阿司匹林有助于預(yù)防高危人群心臟病及中風(fēng)的發(fā)作，對(duì)于心臟病和中風(fēng)高危人群，已有足夠的證據(jù)支持阿司匹林的有效性。然而，其在臨床使用方案仍然存在爭(zhēng)論。

       在近期召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒(méi)有益處。其論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

       對(duì)于阿司匹林這類(lèi)擁有大量臨床數(shù)據(jù)的藥在醫(yī)學(xué)界尚有爭(zhēng)論，我們要界定一個(gè)藥是輔助用藥還是治療性藥物，就更不是簡(jiǎn)單的事情了。

       制定輔助用藥目錄，應(yīng)該以藥品對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥疾病的發(fā)病率、患病率、使用療程科學(xué)測(cè)算合理用量，而非簡(jiǎn)單的銷(xiāo)量排序。同時(shí)，應(yīng)該指導(dǎo)臨床醫(yī)生，不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，盡量避免超說(shuō)明書(shū)用藥而出現(xiàn)的濫用、泛用。

       只有這樣，才能真正實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)足臨床需求的基礎(chǔ)上，做到合理用藥，安全用藥。