2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，《通知》表示：為落實(shí)55號(hào)文提出的“國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)”任務(wù)要求，國(guó)家醫(yī)保局正在研究制定適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
緊接著4+7帶量采購(gòu)，DRG作為精細(xì)化支付工具推出試點(diǎn)也是意料之中。在藥品總費(fèi)用下降的前提下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲將被逐步推動(dòng)。但長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理缺失，需要有效的工具來(lái)輔助實(shí)施。隨著DRG在各地的推動(dòng)，精細(xì)化管理將得到加強(qiáng)，從而有助于扭轉(zhuǎn)失衡的醫(yī)療開(kāi)支結(jié)構(gòu)。
由于住院費(fèi)用是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支出，職工醫(yī)保中住院費(fèi)用占到基金支出的61%，而這一數(shù)字在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中高達(dá)84%；因此，推動(dòng)DRG這一精細(xì)化管理工具對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行控制是抓住了問(wèn)題的核心。
DRG模式的核心是把病人分類，關(guān)鍵是分類器grouper的設(shè)計(jì)和使用，按照病人年齡、疾病類別、疾病程度、所需醫(yī)療資源程度、出院狀態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置相關(guān)診斷組并以此為依據(jù)進(jìn)行付費(fèi)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。
DRG全面實(shí)施之后，藥企的銷售模式將被迫再次作出改變。由于DRG是按照每一個(gè)相似病組的固定額度支付，醫(yī)院必須考慮其成本，對(duì)藥品和耗材的使用更多從成本收益來(lái)考慮。藥企原先參考的藥品銷量數(shù)據(jù)的意義就大為下降了。
一直以來(lái)，藥企一直關(guān)注的只是自己的產(chǎn)品在醫(yī)院銷售的具體數(shù)據(jù)，通過(guò)自身和其他競(jìng)爭(zhēng)者銷售情況的對(duì)比以及整體市場(chǎng)銷售的情況來(lái)制定銷售策略。藥企對(duì)數(shù)據(jù)的關(guān)注有兩個(gè)特征，一是針對(duì)某個(gè)藥本身，二是只關(guān)注銷售量。
而DRG實(shí)施后將帶來(lái)兩方面轉(zhuǎn)變。一是醫(yī)院更關(guān)注成本和收益。醫(yī)院將受限制于成本的考量，必須要考慮收益，而不是僅僅是收入。這就意味著擴(kuò)大銷售并不一定對(duì)醫(yī)院有利，尤其在帶量采購(gòu)實(shí)施后，醫(yī)院的銷售將受到限制，過(guò)高或過(guò)低的估計(jì)自己在某類藥品上的銷售對(duì)醫(yī)院都是不利的。這將逼迫藥企也同樣關(guān)注這些成本領(lǐng)域的數(shù)據(jù)，以調(diào)整自己的策略。
第二個(gè)方面則是DRG讓藥企的銷售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷售，向一組產(chǎn)品銷售來(lái)轉(zhuǎn)變。這也就意味著藥企需要的不單是單個(gè)藥品的銷售額數(shù)據(jù)，而是針對(duì)某個(gè)病組，在某個(gè)領(lǐng)域的產(chǎn)品組合銷售的可能性。尤其如果未來(lái)持續(xù)推行帶量采購(gòu)，醫(yī)院的帶量采購(gòu)數(shù)據(jù)將大部分決定于醫(yī)保，這就意味著藥企需要新的思路來(lái)應(yīng)對(duì)銷售的變革。而按組別來(lái)銷售，進(jìn)行產(chǎn)品組銷售會(huì)對(duì)藥企有很大的價(jià)值。
在上面這兩個(gè)轉(zhuǎn)變面前，DRG數(shù)據(jù)將對(duì)藥企起到關(guān)鍵性影響。
在成本數(shù)據(jù)方面，DRG中顯示的成本結(jié)構(gòu)可以看出某一DRG組別如心臟移植的總費(fèi)用、例均費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、DRG權(quán)重以及盈虧情況。這也可以直接提示這一DRG組別的收益。如果是虧損組別，通過(guò)進(jìn)一步的成本結(jié)構(gòu)分析可以看出哪些類別成本占比較高，是否導(dǎo)致了虧損，從而醫(yī)院可能會(huì)調(diào)整藥品、耗材、檢查使用等來(lái)改善這種虧損情況。
假如使用藥企主要產(chǎn)品的疾病大類長(zhǎng)期面臨虧損，則意味著在成本結(jié)構(gòu)上面臨改善，改善可能包括成本結(jié)構(gòu)調(diào)整、降低某些導(dǎo)致虧損的成本的比例、以及降低住院天數(shù)。相應(yīng)的，藥企可以通過(guò)這一疾病大類的成本變化來(lái)看出自己的疾病板塊未來(lái)在某一地區(qū)所面臨的控費(fèi)趨勢(shì)，并及時(shí)調(diào)整自己的銷售策略。
DRG數(shù)據(jù)作為最能有效反應(yīng)疾病組資源消耗的數(shù)據(jù)，是最直接而且也最真實(shí)的成本數(shù)據(jù)，其有效程度會(huì)明顯優(yōu)于單純以銷售數(shù)據(jù)相加的藥品數(shù)據(jù)——未來(lái)隨著藥品采購(gòu)權(quán)力收緊上升到更高的采購(gòu)主體，藥企將面臨兩大重要變化。一是在藥品定價(jià)上的話語(yǔ)權(quán)削弱。二是醫(yī)生在使用藥品（影響銷售）上的能力會(huì)嚴(yán)重削弱，這意味著醫(yī)院迫于成本核算的壓力，會(huì)從整個(gè)經(jīng)營(yíng)面去考慮產(chǎn)品使用，和過(guò)去醫(yī)院和醫(yī)生以推高產(chǎn)品使用、消耗資源的做法會(huì)有明顯改變。
而在產(chǎn)品組銷售方面，一部分藥企有能力針對(duì)DRG組來(lái)進(jìn)行產(chǎn)品組合銷售。這就意味著藥企需要明確各DRG組的費(fèi)用、自費(fèi)情況、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合DRG組的成本結(jié)構(gòu)，來(lái)規(guī)劃如何針對(duì)某些DRG組進(jìn)行產(chǎn)品組合銷售。
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