為什么中國孩子要打這么多針**？

       帶孩子打**，幾乎是訓練家長成為虎爸虎媽的第一步。

       從最開始針頭拔出來才想起來要哭的懵懂嬰兒，迅速長成一接近**接種站就開始嚎啕大哭的熊孩子——在那本寫**的紐約時報暢銷書書《免疫》中，作者提到自己從懷孕時開始研究**，直到孩子三歲，這個艱難的工作仍然沒能很好得完成。

       至今我還記得，在我的孩子來到這個世上最初的 9 個月里，幾乎每個月都需要跑去接種站接種**，有時因為同時要接種好幾種，醫(yī)生會非常體貼地建議今天接種一種，下周再來接種剩下的一兩種，一個月跑幾趟的情況并不少見。

       當然，我在這里不是想抱怨孩子**接種得太多，而是，跑接種站的次數(shù)，實在是太多了。

       翻翻家里小朋友**接種的小綠本，這種頻率的**接種，居然還只接種了國家免疫計劃之內(nèi)的，并不包含那些專家們一致認為有錢一定要接種的二類**——流感嗜血桿菌（簡稱 Hib）、肺炎球菌、人乳頭瘤病毒（即 HPV，也稱子宮頸癌**）、輪狀……那么，如果一個媽媽希望給孩子更多的保護，那得打多少針？怎么打得完呀？

       跑去美國疾控中心官網(wǎng)上，我看到他們最新的 2018 **接種指南。一個美國孩子大概需要接種** 24 劑次，用以預防 16 種傳染性疾病；而根據(jù)中國最近一次（2007 年）擴大免疫規(guī)劃后的一類**免疫接種程序，大部分中國孩子需要接種 22 次，預防 12 種疾病。美國比中國多預防四種疾病，多扎兩針，這看上去好像區(qū)別不大。

       然而，再仔細看，如果只看中美都有的 9 種**，事情就大不一樣了。

       這么說吧，如果有兩個孩子，韓梅梅和鮑勃。從出生到 18 個月大，生活在美國的鮑勃，要預防中美兩國強免計劃均包含的 9 種核心傳染病，大概只需要接種 9 次，而韓梅梅則需要接種 13 次。

       事實上，鮑勃不但需要打的針數(shù)更少，還比韓梅梅多防御一種導致致命的腦膜炎和肺炎的“5歲以下兒童頭號殺手”，因為他還多接種了一種流感嗜血桿菌**（Hib）。在很多資深兒科感染性疾病專家的意見中，Hib 幾乎是最需要被納入國家免疫規(guī)劃的**。

       而韓梅梅如果要在自己的接種程序中加入這種**，還需要多打 4 針。這樣，韓梅梅與鮑勃所需要打的針數(shù)就會呈現(xiàn) 9:17 的比例，幾乎翻倍。

       預防同樣的疾病，在 18 個月里，韓梅梅要比鮑勃多打 8 針，其主要的原因就是鮑勃所用的一支以百白破為基底的五聯(lián)**——那是一需要接種四次才能完成接種的聯(lián)合**，每多聯(lián)一種單苗，孩子就可以少打四針，于是，五聯(lián)**就可以比三聯(lián)**少打 8 針。

       在美國 FDA 網(wǎng)站上，可以查到他們目前市場上的六種以百白破為基礎的多聯(lián)**，兩種三聯(lián)**，兩種四聯(lián)**和兩種五聯(lián)**。

       根據(jù)美國衛(wèi)生資源和服務管理局發(fā)布的數(shù)據(jù)，在 2006 年到 2016 年的十年中，五聯(lián)**占了全部百白破類**接種的一半。

       而在 2017 年一整年里，中國批簽發(fā)的**中，唯一的五聯(lián)**，賽諾菲巴斯德公司生產(chǎn)的五聯(lián)苗 166 萬劑，唯一的四聯(lián)**，北京民海公司生產(chǎn)的四聯(lián)苗 142 萬劑。以中國新生兒 2000 萬，每位新生兒在 18 個月內(nèi)需要接種 4 劑相應**來計算，這些聯(lián)合**只夠供應給 6% 左右的孩子使用。

       自 2011 年獲批進入中國直到 2017 年底，中國市面上唯一的五聯(lián)**——賽諾菲巴斯德的潘太欣（百白破／流感嗜血桿菌／脊灰）進口總量為 1150 萬劑。而從 2006 年到 2016 年的 10 年間，美國兒童消耗的五聯(lián)**幾乎有 1.2 億劑。

       早在 1997 年，加拿大和歐洲就開始使用五聯(lián)**。2011 年——14 年后，進口的五聯(lián)**開始在中國上市。

       目前，在歐洲，包含百白破、脊灰、流感嗜血桿菌與乙肝的六聯(lián)**也已正式上市。

       除了價格，聯(lián)苗真的更好嗎？

       從對付天花的牛痘開始，人類認識到了**是傳染性疾病預防的重要工具，并把這個工具使用得愈加熟練。

       隨著人類對傳染病研究的進展，**的清單也變得越來越長，這是個進步，卻也帶來了不小的麻煩——**的數(shù)目太多了。

       根據(jù)美國 CDC 的**接種推薦表，一個小嬰兒，在出生的第二個月里需要接種 8 種**?？紤]到**接種之間的間隔以及孩子會有身體不適的情況，如果沒有聯(lián)合**，這簡直是不可能完成的任務。

       這時候，能預防多種疾病的聯(lián)合**出場了。早在 1943 年，包含白喉、百日咳、破傷風的百白破三聯(lián)**研發(fā)成功，5 年后，這種三聯(lián)苗正式上市。到今天，在兒童**接種領域廣泛使用的最重要的幾種聯(lián)合**——四聯(lián)苗、五聯(lián)苗與六聯(lián)都是在百白破三聯(lián)**的基礎上進行研發(fā)。

       更令人驚喜的是，這些新型的聯(lián)合**不僅沒有增加不良反應的發(fā)生率，反倒降低了不良反應的發(fā)生。一系列的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合**即使發(fā)生不良反應，程度也并非所有組分不良反應的疊加，而是取決于組分中不良反應較強的那個組分。而考慮到聯(lián)合**降低了接種的次數(shù)，它大大降低了發(fā)熱、皮疹、紅腫、觸痛這些輕度不良反應的總數(shù)量。

       美國**傷害補償項目的數(shù)據(jù)顯示，包含百白破與脊灰的五聯(lián)**接種造成傷害補償案例的比例為約百萬分之 45，而單獨的脊灰和百白破**接種造成的傷害補償比例約為百萬分之 124 和百萬分之 145。也就是說，五聯(lián)**將包含致殘在內(nèi)的嚴重不良反應直接減少到了原有水平的 1/4，這是美國的一代兒童用了 10 年時間給出的證明。

       在 2011 年《Journal of Global Infectious Diseases》上的一篇綜述文章中總結到：總體來看，接種多聯(lián)**，安全性更好，且接種次數(shù)的降低有效減輕了現(xiàn)代嬰兒的痛苦。

       這種安全又方便的聯(lián)合**的出現(xiàn)，首先看到益處的不是家長，而是渴望擴大**接種覆蓋人群的流行病學專家。

       在上世紀 90 年代成立的兒童**倡議組織（CVI）在成立規(guī)劃中便寫入了：“以新的方式聯(lián)合成多價（多病種）”的新**，并把這些聯(lián)合**應用于接種中。

       針數(shù)少了，跑接種站次數(shù)少了，孩子痛苦少了，家長麻煩少了，有利于提升家長們帶孩子去接種**的積極性。在一項美國的研究報告中顯示：與使用含有相同抗原的多種低聯(lián)**相比，使用五聯(lián)**提高了**的覆蓋率。

       在給我們的書面回復中，世界衛(wèi)生組織（WHO）的駐華代表 Gauden Galea 博士寫道：“聯(lián)合**確實為參加免疫計劃的孩子們和他們的父母提供了不少益處，它減少了接種次數(shù)，從而減少了家長們跑接種站的次數(shù)，降低了漏種，尤其對于那些需要多次接種的**而言。”

       20年的差距

       當然，在中國，作為一個家長，如果你想讓孩子少打幾針，可以選擇需要自費接種的五聯(lián)**，大約每針 700 塊左右，四針加起來接近 3000 元，看上去，這只是一個錢可以解決的問題。然而，缺貨卻往往把這個問題變成了一個錢也不能解決的問題。

       2018 年 1 月開始，五聯(lián)**全國性斷貨 8 個月，中國境內(nèi)都無法接種五聯(lián)**，以至于，以至于各地的疾控中心不得不緊急發(fā)布的五聯(lián)**替代方案……

       為什么會缺貨？

       最標準的答案說：五聯(lián)**是進口**，之后，便有媒體開始分析，進口**的產(chǎn)能，以及中國**產(chǎn)業(yè)的壟斷……

       然而，無論是因為經(jīng)濟原因，還是進口**的產(chǎn)能問題，最后的結果是，中國每年只有 6％ 左右的孩子能用上四聯(lián)五聯(lián)這樣聯(lián)合程度比較高的“高級”**。而絕大多數(shù)工薪階層的孩子只能一次一次跑接種站。

       那么，為什么沒有更多的聯(lián)苗可選，為什么沒有更多的國產(chǎn)聯(lián)苗可供選擇，以及，為什么沒有非進口的國產(chǎn)五聯(lián)**？

       也許這才是問題的所在。

       中國的聯(lián)苗研發(fā)起步并不算太晚。

       在五聯(lián)**歐洲上市 9 年后，2006 年，武漢生物制品研究所有限公司研發(fā)的一款四聯(lián)**獲得批準，這種**聯(lián)合了百白破和乙肝。然而，按照我國的接種程序，百白破**需要在 3 個月時接種，而乙肝**必須 在24 小時內(nèi)接種，這支水土不服的聯(lián)合**最終未能上市。

       夭折了的四聯(lián)**有沒有對國內(nèi)企業(yè)聯(lián)合**的研發(fā)積極性造成壞影響，這一點我們并不知道。當我們就這個問題咨詢幾個**圈的業(yè)內(nèi)人士時，幾乎沒有人不知道有過這種四聯(lián)**。

       那之后，又隔了 7 年，一直到 2013 年，由本土**公司研發(fā)的另一種四聯(lián)**正式上市，這一次，這種**能夠提供的抗原包括百白破和 Hib。至今，中國沒有自己的五聯(lián)**。

       一位**產(chǎn)業(yè)的業(yè)內(nèi)人士告訴我們：五聯(lián)以及更高聯(lián)合度的“大聯(lián)苗”，從一定意義上，是一個國家**產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一種標志性產(chǎn)品。

       在 2015 年之前，中國一直沒有自己的脊灰滅活**，這是出現(xiàn)國產(chǎn)以百白破-脊灰為基礎的五聯(lián)苗的一大障礙。然而，即使扣除脊灰的因素，中國的四聯(lián)**姍姍來遲，而且只有一家，其中的原因，有技術，也有經(jīng)濟和政治。

       技術的因素是來自中國生產(chǎn)百白破的落后工藝，那針包含白喉、百日咳和破傷風抗原的**通常在孩子 3、4、5、18 個月時接種。

       2012 年，《微生物免疫學進展》上發(fā)表的一篇《中國百日咳**的現(xiàn)狀及研發(fā)趨勢初探》曾直言：“中國目前仍然停留在共純化工藝生產(chǎn)無細胞百日咳**的水平上，與歐美發(fā)達國家存在近20年的差距。”

       差距主要體現(xiàn)在生產(chǎn)工藝上。

       目前，國際上更為先進和主流的技術是將白喉、百日咳、破傷風三種**組分分別純化，然后合成為百白破**，而在中國市場上的百白破**采用的還全部是一鍋煮，讓三種成分共同純化，你中有我，我中有你，純度和穩(wěn)定性都低于組分純化的同類**。

       今年上半年長生生物事件的導 火 索之一是在 2017 年 10 月發(fā)現(xiàn)的數(shù)十萬百白破**不合格，在《財新周刊》的報道中，曾將去年百白破**“效價不合格”的部分原因歸結為共純化方法生產(chǎn)的百白破質量和穩(wěn)定性較差。

       從一定意義上，共純化工藝更像從前的“大鍋飯”，三種成分的權利和責任都不清不楚，平時在自己地盤工作時完成任務還沒有問題，但要進一步制造更高級的聯(lián)苗，與外來的**原液合作，矛盾就會突出出來，難度也會成倍地增加。

       升級困境

       技術落后的背后是壟斷的一類**市場與一刀切的監(jiān)管方法。

       因為百白破**是國家統(tǒng)一采購的一類**，按照 2009 年確定、之后從未調整過的采購價，只要 3. 4元一支，利潤率過低，形如雞肋。

       中國市場上百白破的主要生產(chǎn)廠商是由原來的國家六大生物制品研究所改制而來，壟斷程度很高。

       在 2018 年之前，武漢生物和長春長生的百白破**——就是出事的那那兩家——占據(jù)中國百白破**市場的主要份額。

       很顯然，對于這類**的技術升級，即使它們是進一步發(fā)展聯(lián)苗的基礎，**公司的動力也不大。

       在這里，沒有足夠開放的市場，也沒有可觀的高利潤，從而缺乏技術進步的動力。

       另一方面，根據(jù)目前的**監(jiān)管政策，在中國，生產(chǎn)不同單苗的兩家公司不能合作生產(chǎn)聯(lián)合**，即使他們處于同一集團內(nèi)也不行。這種一刀切的監(jiān)管，最終的后果就是，那些對百白破**的技術升級興趣不大的公司反倒成了唯一有資格生產(chǎn)以百白破為基礎的聯(lián)合**的公司。

       有資格的沒興趣，有興趣的沒資格。一個新興的**公司想做聯(lián)合**的話，就意味著它要把所有的單品苗重做一遍。

       在資本市場長袖善舞的**企業(yè)當然會更喜歡那些風險更小，更容易做，更有光環(huán)，也更有錢景的新品種，諸如：全球首個埃博拉**、全球**單苗銷售額第一的**等等，卻罕有人去做這種每個孩子都需要用到的傳統(tǒng)**——百白破**工藝的提升。

       “中國的**公司更喜歡研發(fā)那種更有新聞性的全新的**，對改進和提升原來的工藝興趣不大”，一位業(yè)內(nèi)人士這樣告訴我們。

       中國式的以百白破為基礎的聯(lián)苗所遭遇的困難，有點像一直被熱議的中國制造的困局，不能認為我們完全不注重研發(fā)，但這個關注中，我們往往缺乏耐心和動力把基礎打扎實，于是便更傾向于那些看上去更光鮮亮麗的“搶占制高點”，或是，“彎道超車式”的神話。

       作為全球的**使用國，從 2011 年到 2016 年，2011-2016 年中國多聯(lián)**的批簽發(fā)數(shù)量變化不大，年均增長率為 1.18%，而這種停滯幾乎是與全球**多聯(lián)、多價的發(fā)展趨勢相悖。

       2002 年專注于讓最貧窮國家的孩子們也可以接種上**的全球**免疫聯(lián)盟（GAVI）開始嘗試將五聯(lián)苗引入窮國。

       到 2014 年，全球已有 149 個國家將五聯(lián)**引入了自己的計劃免疫體系，還有 23 個國家采用了六聯(lián)**。

       而一直到 2018 年，中國的父母還在擔憂那支注射次數(shù)少、風險小的五聯(lián)苗會不會繼續(xù)缺貨？

       2018 年，因為百白破**和狂犬**的效價不合格引發(fā)的酣然大波，長春長生接到了中國**監(jiān)管史上的一筆罰單，91 個億。

       也是在這一年，一位私立醫(yī)院的法人代表因給顧客提供購自發(fā)達國家的 13 價肺炎**而鋃鐺入獄。