當(dāng)輔助用藥走下神壇 各方如何“破”與“立”

      12月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（下稱通知），明確未來將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理，并要求各省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)在2018年年底前匯總好各省輔助用藥目錄并提交至衛(wèi)健委，以供形成國家版輔助用藥目錄。

　　消息一出旋即在行業(yè)中引發(fā)軒然大波。有些人拍手叫好，認(rèn)為這意味著國家終于正式向輔助用藥開刀；也有人心存疑慮，一來在于輔助用藥的定義尚未明確，將依靠何種標(biāo)準(zhǔn)來劃分輔助用藥難以明確；二則在于時(shí)間緊迫，留給各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間并不多。

　　但有一點(diǎn)是肯定的，即在此前全國多地已經(jīng)出臺輔助用藥目錄或重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的背景之下，此次國家版輔助用藥目錄出臺，將直接影響醫(yī)院、醫(yī)生的處方行為?！锻ㄖ芬呀?jīng)明確要求醫(yī)師在處方輔助用藥時(shí)“嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)格按照藥品說明書使用”，僅此一條，就基本上已經(jīng)斷了輔助用藥長期以來使用規(guī)模賴以壯大的根源。

　　接下來該關(guān)注的是，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何真正做到“規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為”。

　　“控費(fèi)”仍是核心關(guān)鍵詞

　　如果將視線放得更遠(yuǎn)一些，不難發(fā)現(xiàn)，無論是國家藥品價(jià)格談判，還是“4+7”藥品帶量采購，亦或是如今國家版輔助用藥目錄出臺，其背后的一個(gè)根本邏輯，都是“控費(fèi)”。

　　事實(shí)上，輔助用藥被限制不是新鮮事，關(guān)于限制輔助用藥的聲音此消彼長，但從未消失過，尤其是近幾年來各地更是直接出臺了相關(guān)的輔助用藥目錄或者是重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，代表性省份有安徽省、云南省、內(nèi)蒙古自治區(qū)等。

　　調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅以2015年1月至2017年6月間全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的官方信息為例，就已經(jīng)有六個(gè)地方輔助用藥目錄被公布，涉及輔助用藥藥品品種148個(gè)，且其中絕大部分劑型為注射劑，數(shù)量高達(dá)141個(gè)。

　　盡管此前有多地公布輔助用藥目錄，但基本上都是直接列明品種，鮮見有關(guān)于究竟何為輔助用藥的解釋。直到今天，在國內(nèi)尚無國家機(jī)構(gòu)從官方層面對其制訂明確的定義。

　　輔助用藥的定義不明，一直以來也都成為了輔助用藥在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中繼續(xù)使用的一大護(hù)身符。“例如某藥品在一些疾病中起輔助作用，但在另一些特定的疾病中就會起到治療作用。”北京時(shí)代方略公司合伙人、首席咨詢顧問杜臣在最近一次針對國家版輔助用藥目錄的直播答疑中就如此表示。

　　相較于之前各地方出臺本省份的輔助用藥目錄，此次國家版輔助用藥目錄制定無疑帶給行業(yè)的沖擊更大。

　　《通知》已經(jīng)明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥范圍，具體上報(bào)的流程也已經(jīng)明確：各二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將本機(jī)構(gòu)輔助用藥以通用名，并按照年度使用金額由多到少排序，形成輔助用藥目錄，上報(bào)省級衛(wèi)生健康行政部門?！锻ㄖ芬?guī)定每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥品種原則上不得少于20個(gè)。步驟二是各省級衛(wèi)生健康行政部門匯總轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的輔助用藥目錄，以通用名并按照使用總金額由多到少排序，將前20個(gè)品種信息上報(bào)國家衛(wèi)生健康委。步驟三，則是國家衛(wèi)生健康委制定全國輔助用藥目錄并公布。

　　需要注意的是，兩次上報(bào)的過程實(shí)際上最重要的參考標(biāo)準(zhǔn)，并不是藥品在臨床使用中實(shí)際的臨床價(jià)格，而是年度花費(fèi)總金額，其中“控費(fèi)”的身影已經(jīng)顯現(xiàn)。

　　告別超適應(yīng)證用藥

　　對于臨床機(jī)構(gòu)來說，無疑需要一段時(shí)間來適應(yīng)國家輔助用藥目錄全面推行之后的局面。

　　《通知》中關(guān)于輔助用藥的使用有明確規(guī)定，并且相較于此前各地方的文件來說態(tài)度更為嚴(yán)厲，如“各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床診療實(shí)際需求，制訂本機(jī)構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，明確限定輔助用藥臨床應(yīng)用的條件和原則，要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)格按照藥品說明書使用，不得隨意擴(kuò)大用藥適應(yīng)證，改變用藥療程、劑量等。”

　　可以說，《通知》關(guān)于輔助用藥使用的相關(guān)表述，每一句話都打在了要害上，因?yàn)檫@些都是實(shí)際使用中輔助用藥出現(xiàn)最多的問題。

　　比如超適應(yīng)證用藥。以一種常見的中藥注射劑同時(shí)也被多地列入輔助用藥目錄的舒血寧注射液為例，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會曾于2013年發(fā)布的《2009-2011年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參保住院患者中藥利用情況分析》報(bào)告中指出，舒血寧注射液有154種疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應(yīng)癥范圍。

　　而這種情況絕非個(gè)例。解放軍第474醫(yī)院藥劑科曾針對該院銷售金額排名靠前的輔助用藥進(jìn)行抽樣分析，發(fā)現(xiàn)適應(yīng)癥不適宜、重復(fù)用藥、隨意換藥的現(xiàn)象頻繁發(fā)生，不合理醫(yī)囑占所抽醫(yī)囑的比例高達(dá)22%。

　　以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為例，該產(chǎn)品也被多地列入輔助用藥目錄，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》，只有具有特定高危情況者才適宜使用，但該院外科醫(yī)師對于手術(shù)患者無論有無高危因素，均給予注射。

　　“雖然PPIs是一種安全、有效的藥物，但過度使用不僅造成資源浪費(fèi)，而且還存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)致肺部感染、引起低鎂血癥、導(dǎo)致維生素B缺乏等。” 解放軍第474醫(yī)院藥劑科副主任藥師李冬曾如此撰文表示。調(diào)查顯示，這種情況大多集中于骨科、神經(jīng)外科、普外科等，大多數(shù)情況都是中藥西用。

　　隨意更改用藥療程同樣是輔助用藥在實(shí)際使用中經(jīng)常會遇到的情形，例如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部在2015年的一次抽查中就發(fā)現(xiàn)，復(fù)合磷酸氫鉀注射液在當(dāng)年2月至4月的月金額排名中出現(xiàn)明顯上升。這是一種主要用于完全胃腸外營養(yǎng)療法中作為磷的補(bǔ)充劑，一般來說當(dāng)患者恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或通過鼻胃管進(jìn)食時(shí)就可以停用，但仍有醫(yī)師繼續(xù)使用且用至患者出院。這些情形，在全國輔助用藥目錄出臺之后，都將被禁止。

　　毫無疑問，一旦被列入了輔助用藥，想要再“洗清”身份絕非易事。《通知》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在調(diào)整完善藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄時(shí)，如需納入輔助用藥，應(yīng)當(dāng)由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，依據(jù)藥品說明書和用藥指南等，充分評估論證輔助用藥的臨床價(jià)值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進(jìn)行嚴(yán)格遴選。

　　醫(yī)院如何真正規(guī)范？

　　杜臣表示，新政值得肯定，但在執(zhí)行過程中要明確輔助用藥標(biāo)準(zhǔn)，回歸理性，要看療效，而不是看使用金額的排行榜。而《通知》已明確規(guī)定“各級衛(wèi)生健康行政部門要將輔助用藥臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核工作的重要內(nèi)容。”

　　譽(yù)方醫(yī)管首席咨詢師秦永方發(fā)文表示，將輔助用藥納入公立醫(yī)院績效考核將至少面臨五大挑戰(zhàn)：醫(yī)院負(fù)責(zé)人政績考核的挑戰(zhàn)；臨床合理用藥管理的挑戰(zhàn)；對醫(yī)院薪酬制度改革的挑戰(zhàn)；對輔助用藥考核指標(biāo)的挑戰(zhàn)；醫(yī)保支付結(jié)算制度改革的挑戰(zhàn)。

　　但無論如何，醫(yī)院還是需要照章執(zhí)行，并且實(shí)際上此前已經(jīng)有不少醫(yī)院做過一些嘗試，他們的做法或許也可以給接下來醫(yī)院的操作帶來啟發(fā)。

　　例如蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院就有相關(guān)的嘗試。除了同其他醫(yī)院一樣將考核指標(biāo)分解到各臨床科室、采集每月數(shù)據(jù)報(bào)表等常規(guī)動(dòng)作之外，其特點(diǎn)在于量化指標(biāo)方面，其參照抗菌藥物管理，引入了“輔助用藥使用強(qiáng)度”的概念，并借助信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

　　南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所采取的藥事管理干預(yù)措施則是“限購”，其每月對全院和各臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析排序，包括使用金額排序、使用數(shù)量排序和增長率排序。同時(shí)采取限購措施。

　　中南大學(xué)湘雅醫(yī)院則采取的是經(jīng)濟(jì)處罰，其輔助用藥檢查情況將上報(bào)反饋到醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等相關(guān)部門，對確認(rèn)用藥不合理的上報(bào)到醫(yī)院管理例會，并實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰。

　　限制輔助用藥，福建從醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)入手。該省首創(chuàng)性地將輔助用藥分為普通輔助用藥和萬能輔助用藥，并根據(jù)表格的報(bào)銷比例倒推有哪些產(chǎn)品屬于普通輔助用藥，哪些屬于萬能輔助用藥，對此適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。據(jù)悉，輔助用藥報(bào)銷比例至50%。

　　當(dāng)輔助用藥慢慢走下神壇，醫(yī)生、醫(yī)院、藥企、患者各方利益如何平衡？這將成為國家版輔助用藥目錄制定過程中需要關(guān)注的問題。