產(chǎn)品分類導(dǎo)航
CPHI制藥在線 資訊 “騙保”為何層出不窮 未來醫(yī)保支付怎么改?

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來源:E藥經(jīng)理人
  2018-11-22
11月14日,央視《焦點(diǎn)訪談》曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)?;鸬陌讣H隔一天,國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林親赴沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)案件查處工作。表明了專項(xiàng)行動(dòng)的必要性,也反映出醫(yī)?;鸨O(jiān)管仍有很多漏洞。

       11月14日,央視《焦點(diǎn)訪談》曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)?;鸬陌讣?。僅隔一天,國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林親赴沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)案件查處工作。表明了專項(xiàng)行動(dòng)的必要性,也反映出醫(yī)?;鸨O(jiān)管仍有很多漏洞。

       醫(yī)保基金一向是國(guó)家醫(yī)療改革的“痛點(diǎn)”,也是最關(guān)乎人民群眾的“痛點(diǎn)”。“騙保”的問題已經(jīng)是人盡皆知的“秘聞”,看似荒誕,卻暴露出醫(yī)保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫(yī)保騙保事件層出不窮,屢禁不止,建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)、改變支付方式等對(duì)策,針對(duì)的是醫(yī)?;鸸芾碇贫鹊穆┒矗舱凵涑隽宋覈?guó)現(xiàn)行醫(yī)療制度的短板。

       1.“收”與“支” 誰更重要

       對(duì)于在醫(yī)保中籌資和付費(fèi)哪個(gè)環(huán)節(jié)更重要的爭(zhēng)論,已經(jīng)不是新鮮的話題了。“收”與“支”難以達(dá)到平衡,也已經(jīng)是一個(gè)客觀存在無法爭(zhēng)辯的事實(shí)。

       今年上半年,中國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)突破12億人,覆蓋率達(dá)到95%,基本達(dá)到了“醫(yī)保全覆蓋”的目標(biāo)。然而,猶如硬幣的兩面,“廣覆蓋”的另一面,卻是醫(yī)保基金單月收入不及去年同期的現(xiàn)象。

       人社部數(shù)據(jù)顯示,2018年6月全國(guó)醫(yī)保基金收入1840.6億元,支出1445.9億元。去年同期全國(guó)醫(yī)保基金收入1910.3億元,支出1270.4億元。與上年同期相比,2018年6月,全國(guó)醫(yī)?;鹗杖胪仍鲩L(zhǎng)率為-3.6%,出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

       類似的,今年4月,全國(guó)醫(yī)?;饐卧率杖?627億元,上年同期則為1702.8億元,同比增長(zhǎng)率-4.5%。截至上半年結(jié)束時(shí),全國(guó)醫(yī)?;饐卧率杖胼^去年同期出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的情況,已經(jīng)出現(xiàn)兩次。

       不光是醫(yī)?;?,所有收支不平衡的解決辦法中,“開源節(jié)流”是最傳統(tǒng)也往往是最行之有效的辦法。之前,擴(kuò)大覆蓋面,提高籌資水平,一直是醫(yī)保體系的工作重點(diǎn)。人社局的數(shù)據(jù)顯示,自2015年之后,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn),基金收入增長(zhǎng)速度低于支出增長(zhǎng)速度的趨勢(shì)得到扭轉(zhuǎn)。

       但是近年來,隨著全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢(shì)加劇、醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升等因素的綜合作用下,醫(yī)保基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金一樣,也面臨越來越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有的地方面臨基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。

       而一方面年輕人口比例下降趨勢(shì)和老齡化程度加深,導(dǎo)致醫(yī)保基金繳納者變少、制度撫養(yǎng)比降低,目前為“三職養(yǎng)一退”。另一方面,目前醫(yī)保覆蓋面已達(dá)95%以上,進(jìn)一步擴(kuò)面的空間已非常有限,且我國(guó)勞動(dòng)者個(gè)人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)已然較重,“五險(xiǎn)一金”已經(jīng)超過工資總額的30%左右,提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能性極低,因此醫(yī)保基金收入?yún)s很難提高。

       因此,從這些意義上來說,支付環(huán)節(jié)比籌資環(huán)節(jié)來的更為重要。而在支付環(huán)節(jié)中,支付方式的改革也一直被置于醫(yī)保改革甚至醫(yī)改的核心位置。不管是政府也好、或者醫(yī)院和社會(huì)團(tuán)體也罷,各方都在期待通過醫(yī)保支付制度改來維系醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)改。

       尤其是在目前大處方、藥品濫用、偽造病歷等醫(yī)療“痼疾”依然沒有得到緩解的情況下。醫(yī)保部門迫切需要更高效的監(jiān)管手段來減少醫(yī)?;鸬牧魇?。

       2.政策導(dǎo)向

       2017年6月28日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》,對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。一石激起千層浪。

       在《意見》中,再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。并且強(qiáng)調(diào),從2017年開始全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,從單一的總額預(yù)算發(fā)展到單病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的局面,在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的醫(yī)??刭M(fèi)。

       在文件中,還特別強(qiáng)調(diào)了“推進(jìn)建立醫(yī)保藥品談判機(jī)制”。

       從2016年5月以來,國(guó)家已經(jīng)完成了三次藥品價(jià)格談判。尤其是今年10月份的抗癌藥專項(xiàng)談判,意義相當(dāng)重大。如果說2016年的談判是領(lǐng)域探索、牛刀小試,2017年的談判是初嘗戰(zhàn)果的話,那么今年的談判則是主動(dòng)出擊、成果豐碩。談判的對(duì)象變成了創(chuàng)新性、價(jià)值高端的抗癌“救命”藥,談判的部門也轉(zhuǎn)為管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的新組建部門醫(yī)保局,大大增強(qiáng)了談判實(shí)力。

       但是在改革的過程中,公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的逐利導(dǎo)向、公共醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的矛盾加大等問題的愈發(fā)突出,也使得我們清醒的認(rèn)識(shí)到,醫(yī)改并沒有取得什么突破性的進(jìn)展,而因此受到制約的醫(yī)保付費(fèi)改革問題反而更加突出。

       因此,在今年的8月份,為了推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革,國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》,其中重點(diǎn)提到了推廣按病種(病組)分支付費(fèi)方式、推行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、制定實(shí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)醫(yī)保藥品談判制度化常態(tài)化等措施,這也意味著,醫(yī)保支付,正從“量”到“質(zhì)”開始轉(zhuǎn)變。

       而談判機(jī)制的建立,意味著醫(yī)保走到醫(yī)藥服務(wù)購買的前端,要主動(dòng)比較醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比,可能更多的要去考慮把醫(yī)?;疬@塊“好鋼”花在哪把“刀”上,如何讓醫(yī)?;鸬闹Ц缎驶6以谫徺I之后,這把“刀”好不好用、有什么問題都需要統(tǒng)籌考慮。這些問題也將推動(dòng)醫(yī)保轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管方式,更多地利用信息化、市場(chǎng)化手段來加強(qiáng)全服務(wù)鏈條的管理??梢哉f,此次談判增強(qiáng)了人們對(duì)醫(yī)保部門管好基金、做好收支平衡、更好推動(dòng)醫(yī)改的信心。

       3.醫(yī)保付費(fèi)各方式利弊

       如果能夠找到一種運(yùn)行良好且高效的醫(yī)保付費(fèi)方式,不光能夠在表層上實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸬氖罩胶猓匾氖?,可以推動(dòng)產(chǎn)生一種正常的監(jiān)管方式,最終實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

       縱觀新醫(yī)改10年,隨著國(guó)家醫(yī)保政策不斷調(diào)整和完善,醫(yī)保付費(fèi)手段也在發(fā)展過程中歷經(jīng)了多次轉(zhuǎn)變。

       總額預(yù)算是近年來全國(guó)各地開展最為普遍的醫(yī)保支付方式之一。主要是指醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就特定范圍的醫(yī)療服務(wù)以協(xié)商方式,預(yù)先擬定未來一段時(shí)間(通常為1年)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)預(yù)算總額,并以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為限額進(jìn)行支付,而不管實(shí)際費(fèi)用是多少。

       對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的實(shí)施在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),在醫(yī)保管理中非常必要,但粗放的管控方式也暴露出一些問題。如在預(yù)算內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡快消耗掉預(yù)算;而在預(yù)算超標(biāo)后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制基金消耗,可能會(huì)推諉危重醫(yī)保病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,導(dǎo)致出現(xiàn)年底突擊控費(fèi)的現(xiàn)象,造成惡劣的社會(huì)影響。近年來,對(duì)于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算控制正逐漸演變?yōu)閷?duì)整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制。

       單病種付費(fèi)是指對(duì)一個(gè)不含并發(fā)癥、相對(duì)獨(dú)立的疾病進(jìn)行診療全過程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制,實(shí)行限價(jià)管理,全程包干。在這種打包付費(fèi)方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本,而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得收益的手段,對(duì)規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)、樹立醫(yī)務(wù)人員成本理念、避免過度診療、大檢查、大處方等方面有促進(jìn)作用,有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性,賺取額外的收益。

       但單病種付費(fèi)也有一定的弊端,比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)約成本可能出現(xiàn)不足額治療情況,導(dǎo)致患者再次入院,消耗更多的醫(yī)療資源和醫(yī)?;稹R虼藛尾》N付費(fèi)往往與臨床路徑管理配套進(jìn)行,可以實(shí)現(xiàn)在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

       此外,目前我國(guó)單病種規(guī)模約為300個(gè),但實(shí)際已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的疾病種類有數(shù)萬種,單病種付費(fèi)難以滿足復(fù)雜的支付需求。原則上講,按單病種付費(fèi)選的是沒有合并癥或并發(fā)癥的疾病,大多數(shù)都是以手術(shù)為主。這種覆蓋范圍相對(duì)較窄,還存在難以應(yīng)付的個(gè)體差異,不利于新技術(shù)的推廣,甚至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本從而推諉病人等問題。

       而值得關(guān)注的是,按病種付費(fèi)和按疾病相關(guān)組付費(fèi)被提到重要位置。而按疾病相關(guān)組付費(fèi)主要是指DRGs。從世界各國(guó)和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來看,DRGs不僅是較為有效控制住院費(fèi)用的工具,也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。國(guó)內(nèi)最早在北京、上海等地開展DRGs付費(fèi)本土化探索,并于2016年正式啟動(dòng)DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)。

       DRG全稱是按疾病診斷相關(guān)分組,是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”,繼而可以以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs根據(jù)分組打包付費(fèi),高出部分不再支付,這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性,更為精細(xì)化的管理住院服務(wù)的成本。

       我國(guó)的醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了按照項(xiàng)目、住院床日、單元、人頭、單病種、DRGs等付費(fèi)方式的演變,通過不同的支付方式影響醫(yī)療服務(wù)行為,從而控制醫(yī)?;鸩缓侠碇С?。但是,每一種單元素的付費(fèi)方式,都有著多多少少的弊端。因此,目前復(fù)合支付方式支付成為呼聲的醫(yī)保支付方式。

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