無法逃避的問題：藥品定價(jià)，基于價(jià)值的藥物定價(jià)策略及其演變

       藥品價(jià)格牽動(dòng)每一個(gè)人的神經(jīng)，定價(jià)是商業(yè)和政策的藝術(shù)綜合體。

       今年中旬，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了篇題為《Value-Based Pricing for Drugs: Theme and Variations》 的觀點(diǎn)性文章，來自紐約Memorial Sloan Kettering癌癥中心的Anna Kaltenboeck和Peter B. Bach對新藥定價(jià)策略進(jìn)行了討論。

       文章從，2017年12月美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)voretigene neparvovec-rzyl（Luxturna）說起。該藥是由Spark Therapeutics研發(fā)的一次性基因治療藥物，可以改善雙側(cè)RPE65突變相關(guān)的視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良患者視力。作為一種罕見病，美國每年約有1000-2000名患者。每次治療定價(jià)為85萬美元，略低于人們預(yù)期的百萬美元。但是藥物價(jià)格仍相當(dāng)于32個(gè)4口之家的年度商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，雖然Spark公司承諾通過所謂的基于價(jià)值的定價(jià)策略來降低成本，如對效果不明顯的患者提供費(fèi)用折扣，但最終折扣不會(huì)高于20%，價(jià)格仍然很高。

       作者提到，基于價(jià)值的藥品定價(jià)已成為美國重要的政策理念，最近在國家科學(xué)院、工程院和醫(yī)學(xué)院、美國醫(yī)學(xué)會(huì)和總統(tǒng)的癌癥小組的報(bào)告中得到了認(rèn)可。目前制度，其中價(jià)格反映"市場將承受什么"，但被傳統(tǒng)藥物價(jià)格上漲和藥價(jià)與藥效之間的背離所困擾。例如，在2011年至2015年期間，依那西普（Enbrel）的價(jià)格翻倍，伊馬替尼（格列衛(wèi)）上升了81％。另外，由于新的腫瘤藥物價(jià)格持續(xù)上漲，導(dǎo)致癌癥患者每年的治療成本增加8500美元。處方藥的高成本是當(dāng)今醫(yī)療保健領(lǐng)域的主要問題之一， FDA專員斯科特·戈特利布（Scott Gottlieb）表示，高價(jià)藥物正在削弱新藥的公眾獲益。

       但是，基于價(jià)值的定價(jià)概念怎么能導(dǎo)致同一藥物價(jià)格大不相同，如Luxturna基于價(jià)值的定價(jià)這一術(shù)語已被重新定義，無論確定產(chǎn)品最終價(jià)格的基本方法如何，均超出了其原始含義，成了對傳統(tǒng)藥品支付模式改變的符號。迄今為止所有標(biāo)榜基于價(jià)值的定價(jià)策略仍然受到品牌藥品的限制，這些藥品占處方藥的11％和處方藥支出的77％，特別是那些2％被認(rèn)為是特種藥的藥物，占據(jù)43％ 凈支出。盡管有共同的術(shù)語，但這些概念在調(diào)整藥物價(jià)格與療效上存在很大差異。作者列舉了基于價(jià)值的定價(jià)及與其經(jīng)?；煜钠渌拍?。

       藥品價(jià)格與藥品獲益保持一致

       基于價(jià)值的定價(jià)，是指藥物價(jià)格取決于證明其益處和危害的數(shù)據(jù)，由Bach和Pearson在2015年的提出。該方法的前提是創(chuàng)新的回報(bào)應(yīng)基于其患者獲益程度。患者、臨床醫(yī)生和保險(xiǎn)公司及報(bào)銷系統(tǒng)要求藥品價(jià)格以透明和可重復(fù)的方式實(shí)施，對公眾投入開放，在市場準(zhǔn)入時(shí)設(shè)定，并允許價(jià)格基于臨床獲益的動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，除了基于臨床證據(jù)，臨床和經(jīng)濟(jì)評論研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）的價(jià)格估算結(jié)合了通過公眾參與收集的有效信息，基于廣泛使用的基準(zhǔn)（例如每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年[QALY] 15萬美元），并考慮到價(jià)格估計(jì)可能會(huì)隨著患者群體的大小及其支付能力的影響而變化。在宣布將根據(jù)ICER的分析對其藥物dupilumab（Dupixent）定價(jià)時(shí)，再生元公司（Regeneron）成為第一家在市場準(zhǔn)入時(shí)公開采用基于價(jià)值定價(jià)的公司。

       基于適應(yīng)癥的定價(jià)，是指同一種藥物針對不同的適應(yīng)癥，定價(jià)不同。正如2014年提出的那樣，當(dāng)其適應(yīng)癥的益處大不相同時(shí)，同一種藥物可以具有更高或更低的價(jià)格。重要的是，這種方法不是獨(dú)立的，而是基于價(jià)值的定價(jià)的一部分，其中藥物的價(jià)格與其益處相關(guān)聯(lián)。如果價(jià)格不依賴于外部參考，例如每個(gè)適應(yīng)癥每QALY乘數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化成本，則特定適應(yīng)癥的定價(jià)可以允許制藥公司為其產(chǎn)品收取更高的凈價(jià)。這種方法已由Express Scripts和CVS Caremark用于抗癌藥物，而諾華公司已宣布其藥物tisagenlecleucel（Kymriah）將具有適應(yīng)癥的特定價(jià)格。

       改變藥品支付機(jī)制

       基于療效的合同。當(dāng)藥物未能在特定患者中實(shí)現(xiàn)其療效時(shí)需退還藥費(fèi)，被稱為基于結(jié)果的合同?；谶@樣一種觀點(diǎn)，即一種不能幫助患者的藥物不應(yīng)該有費(fèi)用，當(dāng)它達(dá)到預(yù)期的效果時(shí)，就支付預(yù)期費(fèi)用。安進(jìn)公司（Amgen）的evolocumab（Repatha）療效合同流露出這種策略的缺陷，公司將為服用該藥物時(shí)約7％左右心肌梗塞或中風(fēng)患者提供退款，將價(jià)格從每年14,000美元降至13,620美元，仍然是該藥物評估價(jià)值1,725美元至2,242美元的許多倍。

       按揭定價(jià)，即按揭支付治療費(fèi)用。這種方法由保險(xiǎn)公司分?jǐn)偭烁邇r(jià)治療費(fèi)用，但沒有解決高價(jià)問題。支持按揭定價(jià)的觀點(diǎn)認(rèn)為，一些治療方法在收到后的很長一段時(shí)間內(nèi)提供了益處，因此隨著時(shí)間的推移付出代價(jià)是符合邏輯。然而，一次性治療的長期獲益并不是藥物的獨(dú)特特征。許多醫(yī)療保健服務(wù)，例如手術(shù)切除感染的膽囊或針對局部癌癥的近距離放射治療，在一個(gè)時(shí)刻提供，僅支付一次，但在沒有特殊的長期支付的情況下同樣提供了長期獲益。

       使需求與價(jià)值保持一致

       基于價(jià)值的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，高成本藥物通常具有較高的自付費(fèi)用，無論這些藥物獲益如何，基于價(jià)值的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)假定提供大量健康益處的藥物（和其他醫(yī)療服務(wù)）應(yīng)該具有較低的自付費(fèi)用成本。由于較低的自付費(fèi)用與較高的藥物使用率相關(guān)，因此基于價(jià)值的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)通過推動(dòng)更有效的藥物銷售量間接地鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新。例如Prime Therapeutics公司降低糖尿病產(chǎn)品共付金額計(jì)劃，以及Pitney Bowes公司取消他汀類藥物的共付和減少氯吡格雷計(jì)劃。

       作者特別強(qiáng)調(diào)，基于價(jià)值的定價(jià)正在作為對應(yīng)高藥價(jià)的策略，但隨著該術(shù)語的發(fā)展，應(yīng)該考慮到方法和改善價(jià)格與價(jià)值的可能性之間的差異。對于了解患者關(guān)心但未滿足的臨床需求，在公開透明的論壇中收集公眾意見至關(guān)重要。這種方法還允許患者表達(dá)其獲得治療的機(jī)會(huì)和水平的擔(dān)憂，原本這可能受到高價(jià)格的阻礙。正是這種透明度和公眾意見可以為生產(chǎn)商提供明確的信號，告知哪些研發(fā)和定價(jià)策略將維持高水平創(chuàng)新，以保證持續(xù)的臨床治療。

       藥品定價(jià)，事關(guān)醫(yī)保、患者支付能力和藥企研發(fā)積極性，目前國內(nèi)更多的是me too 和me better，開發(fā)成本相對較低，產(chǎn)品上市時(shí)可以參考原研價(jià)格（或海外價(jià)格）、其他仿制廠家的進(jìn)度進(jìn)行定價(jià)。隨著國家醫(yī)藥招標(biāo)政策的改革，帶量采購、藥品價(jià)格談判等相繼實(shí)施，國內(nèi)企業(yè)是否有足夠的利潤空間和積極性，持續(xù)進(jìn)行研發(fā)投入，促進(jìn)行業(yè)繁榮，監(jiān)管部門值得權(quán)衡。無疑，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，勢必要走上真正的創(chuàng)新，例如靶點(diǎn)創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，每個(gè)產(chǎn)品的研發(fā)投入呈指數(shù)增長，屆時(shí)國內(nèi)企業(yè)的新藥定價(jià)也將成為一道需要研究的課題：如何在藥企研發(fā)的積極性和患者的可獲得性（可支付）間進(jìn)行平衡。

       文章信息：Value-Based Pricing for Drugs: Theme and Variations       

       作者簡介：惟醫(yī)，醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者，關(guān)注醫(yī)藥政策、企業(yè)和產(chǎn)品動(dòng)態(tài)，把握趨勢，發(fā)現(xiàn)價(jià)值。擅長藥物遞送項(xiàng)目評估，已發(fā)表多篇相關(guān)文章。