一文讀懂急性白血病的診斷與治療

       患者男性，19歲，學(xué)生，因發(fā)熱骨痛、齒齦出血，尿血一周入院。

       患者于一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血不止，小便呈鮮紅色，并伴有發(fā)熱，呈弛張熱，體溫達(dá)39．5℃，有四肢骨痛，面色蒼白，全身乏力，有咽痛，伴咳嗽及少許粘液痰，曾在當(dāng)?shù)胤眠^(guò)先鋒Ⅳ及用止血藥治療，但效果欠佳，近2天來(lái)有右眼視力下降明顯，雙下肢散在出血點(diǎn)，起病以來(lái)，無(wú)尿急尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)腹痛、腹脹，大便次數(shù)性狀正常，食欲明顯下降，睡眠一般，體重下降0．5kg。

       既往史：否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、高血壓等病史。無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史，2個(gè)月前因家中裝修有接觸高濃度油漆（含苯）史。

       體格檢查：T39．5℃，P104次分，R28次分，BP1410P。神清，發(fā)育正常，急性病面容，全身皮膚中度蒼白，無(wú)黃染，雙下肢皮膚見散在出血點(diǎn)和淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙孔等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射存在，右眼底視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)可見散在出血點(diǎn)，雙側(cè)鼻腔未見活動(dòng)出血，齒齦腫脹，大部分齒齦有滲血，右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿點(diǎn)，軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸骨有明顯壓痛，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，心界不大，心律整，心率104次／分，心臟各瓣膜未聞雜音。腹平軟，肝助下2cm，牌肋下側(cè)位可觸及，其余部位未觸包塊，四肢關(guān)節(jié)未見紅腫，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射。

       實(shí)驗(yàn)室檢查

       外周血象：RBC2．75×1012/L，Hb78gL，MCV90fL，MCH28pg，MCHC0．32，WBC41．2x1012／L，PLT23x1012／L。

       大便常規(guī)：未見異常。

       尿常規(guī)：RBC（＋＋＋），余未見異常。

       腹部B超：肝牌大。

       肝功能及其他生化檢查未見異常。

       骨髓涂片檢查：骨髓增生極度活躍，早幼粒細(xì)胞占90％，紅系、巨核細(xì)胞系受抑制，

       全片未見巨核細(xì)胞，過(guò)氧化物酶反應(yīng)（＋）。

       討論

       實(shí)習(xí)醫(yī)生A：該病人的特點(diǎn)：①男性，19歲；②發(fā)熱、咽痛、骨痛、齒齦出血、血尿；

       ③有胸骨壓痛，面色蒼白，雙下肢散在出血點(diǎn)、瘀斑，齒齦腫脹，有肝脾大；④實(shí)驗(yàn)室檢査，外周血白細(xì)胞數(shù)升高，而血小板數(shù)下降，骨髓增生極度活躍，早幼粒細(xì)胞90％，紅系、巨核細(xì)胞系受抑制，過(guò)氧化物酶反應(yīng)（＋）

       教師：該病人診斷是什么？

       實(shí)習(xí)醫(yī)生B：是急性白血病。

       教師：急性白血病分急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性非淋巴細(xì)胞性白血病兩大類，急性非淋巴細(xì)胞性白血病按FAB分類分為M1～M7，該病人屬哪一類型？其診斷依據(jù)是什么？

       實(shí)習(xí)醫(yī)生C：該病人是急性早幼粒細(xì)胞性白血病，即M3，依據(jù)見實(shí)習(xí)醫(yī)生A所述。

       教師：對(duì)，從外周血象來(lái)看，急性白血病的血象改變特點(diǎn)是WBC明顯升高而PLT明顯下降，但有時(shí)也可呈全血細(xì)胞減少，甚至在早期僅表現(xiàn)為PLT或的輕度減少，確診最終要靠骨髓穿刺涂片。如何解釋病人出現(xiàn)的上述癥狀和體征？

       實(shí)習(xí)醫(yī)生D：白血病細(xì)胞在骨髓中浸潤(rùn)，導(dǎo)致正常紅細(xì)胞、血小板生成障礙，紅細(xì)胞減少，Hb減少，引起貧血的一系列臨床表現(xiàn)：面色蒼白，全身乏力，食欲下降，血小板生成障礙導(dǎo)致血小板數(shù)減少，引起出血癥狀，如齒齦出血、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，血尿。白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致正常粒細(xì)胞生成減少，使患者容易感染，例如該患者出現(xiàn)咽痛，咳嗽，發(fā)熱，扁桃體腫大、有膿點(diǎn)等臨床表現(xiàn)，其胸骨壓痛，肝脾大，齒齦腫脹是由于白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)的表現(xiàn)。

       實(shí)習(xí)醫(yī)生E：白血病病人的出血僅從血小板減少這一原因來(lái)解釋是不夠的，除此以外，還有血小板功能異常，凝血因子減少，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，感染毒素對(duì)血管的損傷，在M3的病人中，還有彌散性血管內(nèi)凝血的因素參與，因?yàn)镸3是以早幼粒細(xì)胞惡性增生為主的疾病，早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)中含有大量的促凝物質(zhì)，容易引起DIC。

       教師：說(shuō)得對(duì)，臨床上經(jīng)常有這種情況出現(xiàn)，白血病患者其PLT在并不是太低的情況下，仍然有廣泛的出血，甚至腦出血的發(fā)生，說(shuō)明白血病患者的出血機(jī)制是較復(fù)雜的，急性白血病需與什么病相鑒別？

       實(shí)習(xí)醫(yī)生F：急性白血病要與以下疾病鑒別：①再生障礙性貧血，它們都有出血、貧血、感染的臨床表現(xiàn)，甚至可有全血細(xì)胞減少的外周血象，但再生障礙性貧血不會(huì)有胸骨壓痛、其肝脾淋巴結(jié)不大，骨穿檢査可資鑒別，再生障礙性貧血骨髓增生低下（抽到增生灶時(shí)也可增生活躍，但不可能增生極度活躍），原始幼稚細(xì)胞不增加，這是與白血病不同之處；

       ②骨髓增生異常綜合征（MDS）中的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）及難治性貧血伴原始細(xì)胞增多一轉(zhuǎn)變型（RAEB－T），RAEB及RAEB－T同樣可有出血、貧血、感染、胸骨壓痛，肝牌大的臨床表現(xiàn)，但它們的原始細(xì)胞增多，在RAEB不超過(guò)20％，RAEB－T不超過(guò)30％；

       ③風(fēng)濕熱，與急性白血病一樣，都是好發(fā)于青少年，有骨痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、面色蒼白、出血特別是鼻出血的表現(xiàn)，主要鑒別在于骨穿檢查，白血病可見原始細(xì)胞增多；

       ④特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可有嚴(yán)重的出血，出血較多時(shí)可伴有面色蒼白等貧血的表現(xiàn)，但該病較少發(fā)熱等感染表現(xiàn)，骨穿可見幼稚或顆粒型的巨核細(xì)胞增多，但無(wú)白血病細(xì)胞增多，粒系、紅系基本正常。

       教師：該病人應(yīng)如何治療？

       實(shí)習(xí)醫(yī)生G：急性白血病的治療手段有：①支持療法；②化學(xué)治療；③髓外白血病的防治；①骨髓移植。支持療法包括防治感染：強(qiáng)調(diào)口腔、鼻腔、皮膚及肛門周圍的清潔衛(wèi)生，化療后的發(fā)熱大多數(shù)是感染引起，必須仔細(xì)檢查感染灶，如胸部X線照片，反復(fù)咽拭子，血尿和大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。合理選用抗生素。如粒細(xì)胞缺乏合并感染，可用粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）或粒－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（CM－CSF）。

       化學(xué)治療的目的是迅速地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體恢復(fù)正常造血功能，達(dá)到完全緩解，化學(xué)治療分誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化治療，該病人可用DA方案或HA方案作誘導(dǎo)緩解。

       髓外白血病的防治主要是指髓外某些隱蔽之處白血病細(xì)胞的消滅，常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸等處，但急非淋患者是否常規(guī)做中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防目前尚有爭(zhēng)論，但是發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，則需積極治療，可用MTX7．5mgm2加地塞米松5～10mg做鞘內(nèi)注射，每周2～3次，直至腦脊液恢復(fù)正常為止。

       骨髓移植是目前最有希望治愈白血病的方法之一，但骨髓移植必須在急性白血病經(jīng)化療獲得完全緩解的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行。

       教師：目前對(duì)于M3患者的誘導(dǎo)化療與一般的急性非淋巴細(xì)胞性白血病誘導(dǎo)化療有所不同，M3患者應(yīng)先用全反式維甲酸，對(duì)白血病細(xì)胞誘導(dǎo)分化治療后再用聯(lián)合化療治療，這是M3化療中的新進(jìn)展之一，自把維甲酸應(yīng)用于M3治療中，M3患者與化療相關(guān)死亡率明顯下降，其緩解率明顯提高。但應(yīng)用維甲酸也有一定副作用，常見的是維甲酸綜合征和“三高”癥狀：高組胺血癥、高白細(xì)胞血癥、高顱內(nèi)壓等，臨床上要注意觀察其副作用，其副作用可用糖皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重者需停藥觀察。

       通過(guò)該病例的討論，我們可以學(xué)習(xí)到

       （1）對(duì)于有出血、發(fā)熱、骨痛、面色蒼白、胸骨壓痛和肝牌大的患者要高度懷疑急性白血病，確診靠骨髓穿刺涂片檢查，需與再障、MDS、風(fēng)濕熱等病鑒別。

       （2）白血病的出血機(jī)制是多方面的，除血小板數(shù)量減少外，尚與血小板功能異常、凝血因子異常、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等因素有關(guān)，M患者出血癥狀較突出，還與其較易發(fā)生DIC有關(guān)系。

       （3）M3的治療新進(jìn)展，包括全反式維甲酸的應(yīng)用，先用20 mg tid x14天，再用治療急性非淋巴細(xì)胞性白血病的化療方案聯(lián)合化療，可明顯提高M(jìn)3的緩解率，減少與化療相關(guān)的死亡率。另外就是三氧化二神10mg，加入500m液體中靜脈滴注，連續(xù)28天。