醫(yī)院藥品采購關(guān)乎民眾用藥權(quán)益,牽動醫(yī)藥政策布局走向,因此,在制定集采(集中采購)政策以及探索集采模式的過程中,不僅應(yīng)有應(yīng)當(dāng)前之需的現(xiàn)實視角,更須有能持續(xù)推行的長遠(yuǎn)眼光。結(jié)合國情,讓藥品集采有據(jù)可循,規(guī)模運行,駛?cè)氤掷m(xù)軌道是民心所盼,政府所愿。
藥品集采要存在,更要長期堅持
曾有觀點認(rèn)為在面臨諸多不利因素的情況下,藥品集采可能不會長期堅持,甚至可能陷入取消的困境,但如從用藥成本以及醫(yī)療監(jiān)管的角度分析,不難得出藥品集采不是中短期,而應(yīng)是長期行為的預(yù)判:
從成本角度,集中采購是相對于分散采購而言的,通過批量采購、以量換價的方法,可以長期持續(xù)地降低醫(yī)院的采購成本、人員成本和節(jié)約藥企的生產(chǎn)成本,這在其他行業(yè)及國外都是有跡可循的。從利益角度,集中采購能令醫(yī)院的逐利動機(jī)與政府的公益目的在一定程度上達(dá)到平衡。由相關(guān)數(shù)據(jù)來看,在醫(yī)改之初政府對于公立醫(yī)院的投入為10%,如今該比例仍然基本持平。在政府投入機(jī)制與醫(yī)院逐利動機(jī)保持不變的前提下,長期推行藥品集采已是必然趨勢。從監(jiān)管角度,合法逐利是可以存在的,而違法腐敗卻是應(yīng)當(dāng)監(jiān)管打擊的。針對近年來時有發(fā)生采購醫(yī)療設(shè)備等出現(xiàn)的腐敗案件,實施和推行與集中采購相對應(yīng)的集中監(jiān)管,無疑會在降低監(jiān)管成本的同時提高監(jiān)管效率。
集采模式多元化,不斷適應(yīng)變化
自2000年我國開始依據(jù)相關(guān)文件正式實行集中采購以來,為適應(yīng)不斷變化的外部環(huán)境,各地結(jié)合實際對于藥品集采開展了多元化的模式探索,以時間為線,藥品集采模式大致出現(xiàn)了五波變化:
一是地市集采模式(2000-2006年)。該模式出現(xiàn)于推行集采初期,類似于美式GPO,以地市為單位,以社會化的中介為服務(wù)機(jī)構(gòu)做藥品的集中采購,但腐敗以及監(jiān)管不完善問題導(dǎo)致該模式?jīng)]有持續(xù)推行。
二是省級采購模式(2007-2014年)。具體包括四川的省級藥召辦直接掛網(wǎng)集中采購、重慶和廣東的第三方交易所采購、上海的醫(yī)保采購、神木縣的通過托管藥房進(jìn)行議價四種主要方式。
三是區(qū)域聯(lián)合采購模式(2014年之后)。從最初的地市聯(lián)盟采購,到京津冀聯(lián)合采購,再到西部13省的聯(lián)合采購。
四是分類采購模式(2015年之后)。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)提出“堅持以?。▍^(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向,實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”,由此,藥品集采進(jìn)入分類采購階段。進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)院直接議價、滬深團(tuán)購中介、區(qū)域或城市采購和地市采購、陽光采購四種代表性做法。值得一提的是滬深團(tuán)購中介模式,從目前來看,該模式屬于廣義層面界定藥品集采,各方也稱其為GPO,但這兩者本質(zhì)仍是政府引導(dǎo)、政府參與,不同于美國的社會化采購代理,而是政府組織臨時雇員建立起采購中介進(jìn)行的集采。
五是11省市集中采購模式(2018年)。由國家醫(yī)保部門進(jìn)行采購模式的設(shè)計,目前處于萌芽階段,預(yù)計隨著采購體制調(diào)整后續(xù)會有新一波采購模式出臺??偟膩砜?,采購模式始終在不斷調(diào)整,每種模式效力的發(fā)揮都有時間限度。
集采要素再分解,繼續(xù)開拓新招
鑒于外部環(huán)境的不斷變化,新時期采購模式也將會以“持續(xù)變化是常態(tài)”的態(tài)勢不斷探索完善。運用發(fā)散思維,將集采政策要素再分解,可以發(fā)現(xiàn)未來還會出現(xiàn)更多可能的采購方法。有些短期有效,也有些可能會長期有用。創(chuàng)新集采思路可以基于對集采政策的決策主體、執(zhí)行主體、采購主體、購銷環(huán)節(jié)、購銷對象、采購步驟、工作機(jī)構(gòu)和集中方式等幾個重點要素分析。
(1)決策主體。決策主體在醫(yī)保,目前是已經(jīng)確定的。
(2)執(zhí)行主體。由于體制改革文件規(guī)定了醫(yī)保制定政策與監(jiān)督執(zhí)行的職責(zé),但具體監(jiān)督執(zhí)行如何落實,是體系內(nèi)的上下監(jiān)督,還是由醫(yī)保監(jiān)督其他部門執(zhí)行,仍需決策層探討。從改革允許創(chuàng)新的角度來看,不排除出現(xiàn)多元化的監(jiān)管機(jī)制,如由國家監(jiān)管省級、醫(yī)保監(jiān)督衛(wèi)生、醫(yī)保監(jiān)督采購辦等。
(3)采購主體。明確采購主體是下一步制定政策的重要問題。需要明確醫(yī)院是采購主體還是醫(yī)保是采購主體,如果醫(yī)院仍然是采購主體,那么醫(yī)保資金怎么發(fā)揮作用,如果醫(yī)保是采購主體,醫(yī)保采購過來的藥和醫(yī)院存在什么關(guān)系,醫(yī)院為什么要用等問題。
(4)購銷環(huán)節(jié)。需要明確是醫(yī)院和藥企之間的交易,還是醫(yī)院和醫(yī)保之間的交易,或者是藥企和醫(yī)保之間的交易。
(5)購銷對象。購銷對象名義上是藥,但從醫(yī)保的角度,也可以理解為采購的是一種治療方案,尤其像抗腫瘤藥,可以探索按人頭采購,相當(dāng)于按單元付費,不是逐個進(jìn)行采購,而是采購患者全生命周期用藥。
(6)采購步驟。采購步驟是一次性采購還是兩階段采購。一次性采購即完成采購就要實現(xiàn)藥品的購銷,而兩階段采購可以參考?xì)W洲一些國家的做法,第一階段招標(biāo)招的是價格承諾,或者醫(yī)院用藥的公示價格,也就是對外的可見價格,第二階段是由醫(yī)院或者地方上的醫(yī)院聯(lián)合體再進(jìn)行采購,購買的是產(chǎn)品。這種做法被歐盟專家稱為兩階段采購。
(7)工作機(jī)構(gòu)。工作機(jī)構(gòu)分為官辦、社會辦、官商合辦幾種。原來采購辦是官辦的,美式GPO是商辦的,而上海和深圳的是官商合辦形式,三者是不同的。
(8)集中方式。就“如何集中”問題可分成發(fā)標(biāo)到入庫的全流程集中還是僅僅部分環(huán)節(jié)的集中,區(qū)域所有醫(yī)院的集中還是部分醫(yī)院的集中,強(qiáng)制的集中還是自愿的集中等等。在低價藥采購中,僅僅只是省級平臺對產(chǎn)品在管理上進(jìn)行了一定的集中。
下一步具體采購政策不能妄言,但通過以上歸納,關(guān)于藥品集采持續(xù)開展的總體方向還是可以確定的:
一是基于中國還是發(fā)展中國家的國情實際,不能選擇部分國家的高價格模式,這決定了采購政策的大方向;
二是具體采購模式會不斷調(diào)整,大方向下中短期政策取決于市場格局和醫(yī)藥改革階段目標(biāo)。政策框架的選擇需要全面評估各種采購模式的作用以及局限性;
三是從長期來看,在供應(yīng)商的選擇上必然將穩(wěn)定為低價中標(biāo)原則;
四是醫(yī)院用藥價格水平必然低于社會藥店價格,多數(shù)藥品處于藥店購進(jìn)價的水平。
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