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中國醫(yī)保體系的特點和缺口

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來源:村夫日記
  2018-11-14
長期以來,市場對中國醫(yī)保體系的概括一直是六個字:廣覆蓋、低水平。這六個字背后意味著現(xiàn)在的醫(yī)保有哪些特點?個人醫(yī)療保障在一個什么樣的水平?醫(yī)療保障缺口有哪些?本文將就此做一個簡要的分析。

       長期以來,市場對中國醫(yī)保體系的概括一直是六個字:廣覆蓋、低水平。這六個字背后意味著現(xiàn)在的醫(yī)保有哪些特點?個人醫(yī)療保障在一個什么樣的水平?醫(yī)療保障缺口有哪些?本文將就此做一個簡要的分析。

       第一,醫(yī)保設(shè)計的核心目標是覆蓋大部分人,也就是廣度,而不是深度,或者說是保障的程度。因此,醫(yī)保發(fā)展的首要目的是先將大部分人納入保障范圍,尤其是新農(nóng)合,從2005年的參保率僅為75.66%上升到2016年的98.8%,人群覆蓋率是發(fā)展的核心。在這樣快速的廣度增加過程中,醫(yī)保相對設(shè)置了比較低的進入門坎,尤其是新農(nóng)合,2005年人均籌資只有42元,到2015年才提高到380元。讓大部分人先擁有一定形式的保障是醫(yī)保發(fā)展的第一目標。但從保障上看,中國的醫(yī)保在慢性病和大病的保障上是遠遠不足的。

       第二,個人賬戶與長期整個城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的合理運作息息相關(guān)。根據(jù)《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù),2016年,個人賬戶結(jié)余達5200億元,而當年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余為7772億元。在2010年到2016年之間,個人賬戶結(jié)余的年平均增速為20%,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;鹄塾嫿Y(jié)余的年均增速為17%。由于醫(yī)保賬戶也支付OTC,再加上一些網(wǎng)上藥店及零售藥店操作有漏洞,并不需要處方就能夠買藥品,因此很大一部分個人賬戶的資金被不合理運用在OTC和零售端的處方商品,甚至還有一些非藥品上。

       同時,個人賬戶用于門診保障比較適合日常小病,一旦遇到慢性病或者大病后的門診治療,個人賬戶是遠遠不夠的。缺乏門診統(tǒng)籌保障讓很多城鎮(zhèn)職工一旦需要長期治療則面臨個人資金池吃緊,然后進入自費,當自費部分達到工資的一定比例后再轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌,但這個過程中自費的比例仍然相當高。在這種情況下還有一種可能,就是個人通過各種方式選擇住院而不是門診治療,這樣就直接獲得統(tǒng)籌而無需經(jīng)過自付段,醫(yī)院出于收入也可能愿意這樣做。這解釋了為什么在中國一些大病的治療住院時間很長,一些術(shù)后治療通過住院而不是門診方式進行。這推高了整體醫(yī)療費用,降低了醫(yī)院的服務(wù)效率。

       第三,醫(yī)保的各地的籌資和支付情況很不相同,這主要和當?shù)氐慕?jīng)濟水平和人口結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。中國的就業(yè)明顯往發(fā)達東部地區(qū)傾斜,人口流入省的醫(yī)保壓力相對小,而在中西部許多人口流出省,以及東北等傳統(tǒng)行業(yè)發(fā)展受阻導致員工保障吃緊問題較為嚴重的地區(qū),醫(yī)保資金流入減少,而老齡化加速,導致資金池吃緊。

       除此之外,中國還有相當多的醫(yī)保用戶在異地結(jié)算。這些人可能在人口流入省就醫(yī),然后回到原駐地報銷。但是人口流入省醫(yī)療條件較好,費用也較高,而原駐地的醫(yī)保規(guī)則不一樣,籌資能力也很弱,報銷過程中除了技術(shù)問題,還有保障和服務(wù)的地區(qū)性差異問題,這里導致很多異地結(jié)算過程中的保障缺失。

       此外,可遷移性一直是整個中國社會保障體系的問題。雖然現(xiàn)在跨省提取已經(jīng)寬松很多,但異地退休或提取賬戶仍然會損失一部分金額,這對于流動人口非常不利,尤其是農(nóng)民工,會降低他們參加雇主保險的意愿,而雇主也有可能以此為由,不為他們繳納社會保障。這也是農(nóng)民工在許多崗位上雖然職責已經(jīng)等同于城鎮(zhèn)職工,但卻不能得到相應(yīng)保障的一個重要原因。

       總結(jié)來說,上面三點特性使得中國的醫(yī)保在保障上的出現(xiàn)了三大缺口,門診在保障慢性病和大病后治療上的不足,大病保障整體不足,以及地區(qū)性和籌資能力不同導致的保障差異。

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