抗癌新藥入選醫(yī)保目錄 價值支付浮出水面

       10月10日清晨，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，將17種抗癌藥納入國家醫(yī)保目錄乙類范圍。值得注意的是，國家醫(yī)保局提出，因談判藥品納入目錄等政策原因，導致醫(yī)療機構2018年實際發(fā)生費用超出總額控制指標的，年底清算時要給予合理補償，并在制定2019年總額控制指標時綜合考慮談判藥品合理使用的因素。業(yè)內(nèi)專家告訴健康點，此次為新納入抗癌藥松動醫(yī)?？傤~控制，響應了醫(yī)藥創(chuàng)新界對進醫(yī)保藥物“落地難”的呼聲。然而，這不代表醫(yī)?？傤~控制全面放松，“量入為出”仍是未來醫(yī)保工作底線。

       經(jīng)過3個多月的談判，10日清晨，17款抗癌藥被宣布納入國家醫(yī)保目錄。國家醫(yī)保局在公告中提出，總理就抗癌藥降價問題多次作出重要批示，并召開國務院常務會議進行部署。此舉是為落實好國家抗癌藥稅收政策調(diào)整工作部署，切實降低患者用藥負擔。

       本次納入藥品目錄的17個藥品中包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥。17個藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區(qū)市場價格。

       國家醫(yī)保局要求，各?。▍^(qū)、市）藥品集中采購機構要在2018年10月底前將談判藥品按支付標準在省級藥品集中采購平臺上公開掛網(wǎng)，確保11月底前開始執(zhí)行。

       在進目錄的抗癌藥定價方面，國家醫(yī)保局要求，規(guī)定的支付標準有效期截至2020年11月30日，有效期滿后按照醫(yī)保支付標準有關規(guī)定進行調(diào)整。有效期內(nèi)，如有通用名稱藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保局將根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥品的支付標準并另行通知。如出現(xiàn)藥品市場實際價格明顯低于現(xiàn)行支付標準的，醫(yī)保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標準并另行通知。

       醫(yī)?？傤~控制松動 “新的成長邏輯正在建立”

       值得注意的是，《通知》中提到，由談判藥品納入目錄等政策原因?qū)е箩t(yī)療機構2018年實際發(fā)生費用超出總額控制指標的，年底清算時要給予合理補償，并在制定2019年總額控制指標時綜合考慮談判藥品合理使用的因素。受訪專家表明，對醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~的控制出現(xiàn)了松動。

       醫(yī)保部門每年按照一定的規(guī)則給醫(yī)療機構分配醫(yī)保報銷額度，額度一旦用完，超出部分往往大多數(shù)由醫(yī)療機構額外負擔。

       國家人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室王宗凡在2017年撰文表示，醫(yī)保預算總額不足以滿足快速增長的醫(yī)療費用支付需要，從而引發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的矛盾甚至沖突。

       他也承認，總額控制有其自身的弊端和缺點，比如預算分配辦法不盡合理，預算控制指標與實際情況存在差距，管理監(jiān)督不夠精細帶來推諉病人、轉嫁費用、降低服務質(zhì)量等問題。但他認為，在當前醫(yī)療服務行為失范、醫(yī)療機構粗放擴張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴重失衡的情況下，只有通過全面實施總額控制，才能將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。

       長期以來，醫(yī)?？傤~控制存在剛性管理，備受醫(yī)藥界詬病。在健康點參與的多場閉門研討會上，多家大型上市藥企、醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)的負責人反映，隨著每年的醫(yī)保結算期臨近，一些醫(yī)療機構不再進口創(chuàng)新抗癌藥，引發(fā)患者無藥可用，或有藥可用卻無法獲得醫(yī)保報銷，疾病負擔嚴重增加。

       在總額控制方面，各地也在探索新的控費方式。2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，提出各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。

       一位具有官方背景的熟悉醫(yī)保政策人士向健康點表示，醫(yī)保總額的松動，目的是騰籠換鳥，希望通過減少手術或者替代一些療效不好且昂貴的藥物。他表示，此前納入將談判藥品納入醫(yī)保目錄時，經(jīng)過醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)，也在對醫(yī)療機構的醫(yī)?？傤~控制以及藥占比控制方面進行了適當?shù)姆潘伞?/p>

       同時，他也表示，這次松動不代表未來對醫(yī)?？傤~控制方式的改變，醫(yī)保基金的使用，仍然是“有多少錢，辦多少事”。

       中金公司研究部副總經(jīng)理鄒朋也對此評論道，“醫(yī)保騰龍換鳥進行中，目前行業(yè)的情況是分蛋糕的規(guī)則改變，而不是減少蛋糕，新的成長邏輯正在建立。”

       值得一提的是，此次國家抗癌藥專項醫(yī)保準入談判，由資深醫(yī)改官員、現(xiàn)任國家醫(yī)保局副局長李滔分管。李滔是國家醫(yī)保局負責人中，唯一一位具備長期醫(yī)療系統(tǒng)工作背景的官員。先后擔任過大城市衛(wèi)生部門負責人（武漢市衛(wèi)生局長）、原衛(wèi)生部（原國家衛(wèi)生計生委）直屬政策研究機構負責人（衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任）、分級診療主管司局負責人（基層衛(wèi)生司司長）。

       醫(yī)保支付價值導向：先商保，后醫(yī)保？

       本周一，國家醫(yī)保局副局長陳金甫在媒體刊發(fā)《感悟醫(yī)保改革20年》一文，折射出醫(yī)保監(jiān)管制度的新思維。陳金甫提出，確立醫(yī)保支付價值導向，以社會協(xié)商為基礎、共同規(guī)則為遵循，構建協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動的發(fā)展新格局。

       “全民醫(yī)保下人民群眾對健康醫(yī)療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機制公平，獲得可靠有價值的醫(yī)療服務，更便捷優(yōu)質(zhì)的服務。”陳金甫在文中提到。

       “價值”是陳金甫在人社部擔任醫(yī)保司司長期間常提起的一個關鍵詞。2017年，陳金甫在一篇文章中提到，社會只強調(diào)待遇保障，而忽略了繳費義務和保障成本；還將醫(yī)保視作公共財政性資金，要求在政策上給予特定人群待遇照顧，給予某些事業(yè)發(fā)展、政府扶持項目等以支持。

       他強調(diào)，醫(yī)保要回歸醫(yī)療服務購買的屬性，進行價值的選擇和成本的平衡。

       近來，隨著更多抗癌藥品納入醫(yī)保目錄，社會分歧也隨之產(chǎn)生。輿論中呼吁不要將抗癌藥等高價值藥品納入醫(yī)保目錄的聲音也越來越多。對于醫(yī)保邊界的爭論也時常出現(xiàn)。

       國家醫(yī)保局局長胡靜林10日對媒體解讀說，17款新近納入國家醫(yī)保目錄的抗癌藥中，有10款為2017年之后上市品種。他認為，通過對優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略性購買，可以起到促進和推動醫(yī)藥企業(yè)加大研發(fā)投入，以研制更多更好的創(chuàng)新藥。

       實際上，抗癌藥不一定都要去擠醫(yī)保的“獨木橋”。上述熟悉醫(yī)保政策人士告訴健康點，對于新藥、新技術，醫(yī)保應持審慎態(tài)度，不要急于納入目錄，商保應當在此中發(fā)揮作用，與醫(yī)保錯位發(fā)展。目前商保的報銷也依照醫(yī)保目錄執(zhí)行，他認為，商?？勺孕薪⒛夸?，對目錄內(nèi)藥品也進行談判。

       目前已經(jīng)有一些商業(yè)健康險公司開始了這樣的嘗試。健康點此前也報道過，今年平安健康險推出的一款癌癥醫(yī)療費用報銷型保險產(chǎn)品，就推出了自己的抗癌藥物目錄。

       該人士進一步介紹了“先商保，后醫(yī)保”的“曲線救國”方案說，醫(yī)?？稍谛滤幃a(chǎn)生可測算的臨床數(shù)據(jù)以及企業(yè)開始回收成本之后，再考慮進行談判和納入醫(yī)保目錄，上述人士說道，在多元支付方面，商保的價值遲遲未能發(fā)揮。

       陳金甫曾指出，醫(yī)療保險施行的多年中，其增長速度一直保持在10-20%，但將來會處于一個常態(tài)增長，與經(jīng)濟發(fā)展、工資收入更緊密地處于正態(tài)相關，不可能保持以前的超常規(guī)態(tài)勢；同時我國基本醫(yī)療保險覆蓋率和保障水平都相對較好，因而，當醫(yī)保代表消費者進行服務的購買時，應該是一種戰(zhàn)略性購買，以價值為導向的購買。

       “醫(yī)保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫(yī)療的強與不強。”陳金甫在2017年的文章中表示。

       第三條道路：“政府搭臺，社會唱戲”

       關于醫(yī)保未來的治理思路，陳金甫在文中提到“以社會協(xié)商為基礎、共同規(guī)則為遵循，構建協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動的發(fā)展新格局。”兩位受訪的醫(yī)保專家告訴健康點，這將會是超越于市場派與政府派的第三種道路。

       上述熟悉醫(yī)保政策的人士則認為第三種道路，就是“社會派”。他認為目前一部分市場派異化成為了企業(yè)派。社會派則強調(diào)的是社會力量，這不限于企業(yè)，還包括行業(yè)協(xié)會等社會組織。

       “無論是市場派，還是政府派，都是偽命題。”上述醫(yī)藥專家說道，政府或市場都是一種工具，只是在某個問題上應該使用哪種工具的問題，不存在完全的政府派，或完全的市場派。目前存在的問題，大多是政府職責不到位，或者市場作用發(fā)揮不充分。

       電影《我不是藥神》燃起了公眾對抗癌藥品高昂價格的討論，我國部分抗癌藥品價格遠高于海外，甚至一度催生了海外代購潮。而政府在抗癌藥方面的態(tài)度也向來清晰——壓價。

       但“壓價”不再是國家醫(yī)保局的單一決策維度。此次抗癌藥國家醫(yī)保準入談判第二組談判組組長王艷君在接受媒體采訪時表示，一方面要掌控降價的空間，限度讓利于參保人和醫(yī)保基金，另一方面也要考慮企業(yè)的研發(fā)成本，生產(chǎn)成本和上市的成本。談判時每一步都是如履薄冰的。

       “‘政府搭臺、社會唱戲’一直都是（國家醫(yī)保局副局長）陳金甫的思路。”上述熟悉醫(yī)藥政策的人士表示，政府承擔制定政策、設立機制對市場進行引導、必要時對市場進行干預等職責，政府雖然主導，但是主辦依然在社會。