昨天，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》，（以下簡稱《通知》），對貧困人口的慢病家庭醫(yī)生簽約工作做了最新安排，對各級醫(yī)療機構(gòu)的工作任務(wù)進行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細規(guī)定。
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重**障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實際探索擴大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。
一、簽約工作主要由衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔(dān)，扶貧工作隊協(xié)同工作
貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
有了殘疾人專員、駐村扶貧工作隊的協(xié)助，基層醫(yī)生就能更精準和方便地完成貧困戶家庭醫(yī)生簽約任務(wù)。
二、縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊
家庭醫(yī)生簽約不再只是基層醫(yī)生的事，除了有扶貧人員的協(xié)助，《通知》還要求要積極引導(dǎo)縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作，對確需轉(zhuǎn)診的患者及時予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。
縣級及以上醫(yī)院要指定專人負責(zé)對接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。
三、鄉(xiāng)村醫(yī)生是第一聯(lián)絡(luò)人，衛(wèi)生院要明確專人與村醫(yī)對接
明確家庭醫(yī)生簽約團隊內(nèi)部職責(zé)分工，加強合作，形成合力。
鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)人，要加強與簽約服務(wù)對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對象按照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。
四、簽約一人，履約一人，做實一人
規(guī)范履約，做實做細簽約服務(wù)各項任務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。
按照“?；荆档拙€”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務(wù)方案。
五、5類慢病，做好分類指導(dǎo)
此次《通知》對慢病的管理工作進行了詳細規(guī)定，按疾病種類分為5個方面：
1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉(zhuǎn)診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪。
2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
3.結(jié)核病。對簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評估。對停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪確認。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。
4.嚴重**障礙。對確診的貧困嚴重**障礙患者，應(yīng)當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對納入管理的嚴重**障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估并開展分類干預(yù)。對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當?shù)毓膊块T。
5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
六、完善績效考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬
各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績效考核評價范圍，定期組織考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
七、完善基層與二級以上醫(yī)院用藥銜接
合理調(diào)配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長單次配藥量。對下轉(zhuǎn)的患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)院醫(yī)囑延用上級醫(yī)院處方。
八、加強家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)管理工作
各地要加強貧困人口簽約對象數(shù)據(jù)信息的動態(tài)管理，指定專人負責(zé)上報轄區(qū)內(nèi)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)）。
鼓勵各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務(wù)。針對不同服務(wù)需求、季節(jié)特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。
合作咨詢
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2024 上海博華國際展覽有限公司版權(quán)所有（保留一切權(quán)利）
滬ICP備05034851號-57
