柳葉刀連發(fā)9文質疑ORBITA研究結果

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作者：牛艷紅來源：醫(yī)師報

2018-07-13

ORBITA研究結果自發(fā)表后一直爭議不斷，近日，《柳葉刀》雜志更是連發(fā)9篇通訊文章，對ORBITA研究的樣本量大小、主要終點設計、患者類型、統(tǒng)計學方法等提出質疑，認為應謹慎解讀該研究結果，尤其是指南修訂和臨床實踐改變。

ORBITA研究結果自發(fā)表后一直爭議不斷，近日，《柳葉刀》雜志更是連發(fā)9篇通訊文章，對ORBITA研究的樣本量大小、主要終點設計、患者類型、統(tǒng)計學方法等提出質疑，認為應謹慎解讀該研究結果，尤其是指南修訂和臨床實踐改變。同時研究者對此進行了回應。（Lancet. 2018,392: 25 ）

ORBITA是首個在穩(wěn)定性心絞痛患者中比較PCI與假手術的雙盲隨機對照試驗。研究納入200例單支血管狹窄≥70%的穩(wěn)定性心絞痛患者，在接受6周藥物治療后，隨機分至PCI組（105例）或假手術組（95例）。患者病變的平均狹窄為84.4％，冠脈血流儲備分數（FFR）為0.69，瞬時無波比為0.76。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，兩組運動時間分別增加28.4 s和11.8 s，組間無顯著差異，表明PCI與安慰效應相似，挑戰(zhàn)了過去40年的臨床經驗。

而中南大學湘雅醫(yī)學院周勝華等提出，PCI組運動時間增量等參數未觀察到顯著變化，可能由于樣本量相對較小。而且，ORBITA研究僅隨訪6個月，無法顯示組間長期差異。

另外，包括周勝華在內的多位學者對FFR使用提出質疑。穩(wěn)定性心絞痛患者PCI的長期結果可能受靶血管的FFR狀態(tài)影響。FAME 2研究顯示，F(xiàn)FR≤0.80的病變行PCI相比藥物治療可改善長期結果并具有高成本效益。然而，在ORBITA中，29％患者的FFR>0.80，可能會影響其有效性。

此外，有學者認為，ORBITA試驗在主要終點分析中存在重大統(tǒng)計問題。兩組隨機前運動時間存在明顯不平衡，PCI組比假手術組長38 s，而基線運動時間較短的患者可能在6周后運動時間增加的更多，趨均數回歸常通過ANCOVA方法校正，而研究者使用雙樣本T檢驗。相比之下，ANCOVA方法會增加平均治療差異，縮小置信區(qū)間，并產生更小的P值。僅憑統(tǒng)計學原因，“PCI不會增加運動時間”的結論是不合適的。

對此，研究者表示，幾位學者對樣本量計算的擔憂毫無根據，他們似乎將事件計數試驗與測量連續(xù)變量的試驗混為一談。為了能夠檢測90 s的效果（如ACME研究），每組需要12例患者；而且不理解為什么PCI需要超過6周才能緩解狹窄，解剖和血液動力學緩解是立即的，6周負荷超聲顯示缺血幾乎完全消除。

研究者還認為，幾位學者誤解了FFR在臨床決策和FAME 2試驗中的作用。首先，嚴重病變或缺血檢查結果陽性時臨床上不需要FFR，F(xiàn)FR的作用在于不確定的病變。ORBITA的所有患者都已達到PCI的臨床標準，因此不需要臨床FFR。其次，盡管FAME 2常被視為FFR指導試驗，但其并未強制要求FFR測量。而ORBITA中對所有患者測量了FFR，且特意將FFR值在臨床相關范圍內的患者隨機分組，以研究FFR對效應值的影響。

統(tǒng)計學方法方面，雖然ANCOVA更適合獲取的數據分析，但分析方法是在獲取數據之前預先指定的。

原標題：爭論｜ORBITA研究指出，穩(wěn)定性心絞痛PCI與安慰組等效？柳葉刀連發(fā)9文質疑……

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