國內(nèi)SMO體系全球 從起源、崛起看未來方向

       十年前的今天，誰也不會(huì)想到，中國會(huì)擁有世界上最龐大的SMO（Site Management Organization，臨床機(jī)構(gòu)管理組織）體系。SMO在中國的蓬勃發(fā)展是中國對(duì)SMO市場的強(qiáng)烈需求決定的，但SMO在中國早期的發(fā)展并非一帆風(fēng)順。

       早在2000年，新加坡百匯康護(hù)集團(tuán)旗下的鷹閣臨床研究中心就在中國設(shè)立了第一家SMO公司駐上海的代表處。但這第一家SMO在中國的發(fā)展并不順利，所以并不廣為人知。只有一些被拜訪過的跨國公司的醫(yī)學(xué)總監(jiān)才知道，因?yàn)楫?dāng)時(shí)那些總監(jiān)對(duì)SMO的概念非常感興趣，認(rèn)為是一種新的理念。那時(shí)CRO（Contract Research Organization，合同研發(fā)組織）在中國還沒有廣泛興起。

       起源：

       從首家SMO失敗說起

       首家SMO公司的失敗是因?yàn)檫@家SMO公司完全采用了新加坡SMO的模式，也就是真正的SMO模式。真正的SMO是基于醫(yī)院和機(jī)構(gòu)的臨床機(jī)構(gòu)管理組織，是通過與醫(yī)院的合作，培養(yǎng)和協(xié)助研究者以及其他臨床研究人員，提高臨床研究的質(zhì)量和效率的一種機(jī)構(gòu)。所以第一家SMO進(jìn)入中國以后，費(fèi)了許多周折，終于與國內(nèi)十家醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議，希望能夠從醫(yī)院拿到項(xiàng)目。

       但事與愿違。醫(yī)院雖然能夠勉強(qiáng)同意SMO公司的人員參與機(jī)構(gòu)的一些培訓(xùn)工作，但機(jī)構(gòu)從申辦方或CRO公司拿到項(xiàng)目時(shí)，并沒有讓SMO來參與。即使讓SMO參與了，讓醫(yī)院付錢給SMO幾乎是不可能的事。所以，當(dāng)時(shí)這家SMO公司為了生存，不得已轉(zhuǎn)型為CRO公司。后來又有一家外資SMO公司以同樣的模式進(jìn)入中國，并一直堅(jiān)持至今，但發(fā)展一直比較緩慢。

       眾所周知，CRA（Clinical Research Associate，臨床研究監(jiān)查員）的主要職責(zé)是監(jiān)查臨床研究在醫(yī)院水平的管理。監(jiān)查的前提是CRF表已經(jīng)填寫完成，否則就沒有辦法做監(jiān)查。而當(dāng)時(shí)國內(nèi)臨床研究最主要的問題是研究者根本沒有時(shí)間填寫CRF表，因而CRA的大多數(shù)精力在于催促研究者填表。如果研究者實(shí)在沒有時(shí)間填寫，CRA就束手無策了。因此，有些公司出現(xiàn)了CRA為了完成工作任務(wù)、自己悄悄幫研究者填寫CRF表的情況。這當(dāng)然違反了GCP。

       崛起：

       新型SMO橫空出世

       在這樣的情況下，有中國特色的新型SMO橫空出世，并迅猛發(fā)展。這種SMO的運(yùn)作模式同CRO幾乎一樣，只是給醫(yī)院提供的不是CRA，而是CRC（Clinical Research Coordinator，臨床研究協(xié)調(diào)員），也就是能填寫CRF表的人員。

       填寫CRF表是當(dāng)時(shí)市場上最強(qiáng)烈的需求。當(dāng)然，SMO公司聲稱自己的CRC能提供的服務(wù)遠(yuǎn)不止填寫CRF表那么簡單，但這并不為申辦方和研究者所看重。

       一些CRO公司看到這種情況后，決定也做SMO，因?yàn)橐恍┕镜腃RA本來就一直在悄悄幫研究者填寫CRF表，基本上只需把CRA的頭銜換成CRC即可。所以，這些CRO公司可以同時(shí)提供CRA和CRC的服務(wù)。

       這種做法受到了一些醫(yī)院機(jī)構(gòu)的抵制，認(rèn)為作為CRO公司，不應(yīng)該既填表又監(jiān)查。于是這些CRO公司迅速用另外的名字再注冊(cè)一家SMO。但即便如此，一些機(jī)構(gòu)仍然認(rèn)為，這兩家公司實(shí)際上來自于一個(gè)總公司，法人是同一人，他們并不認(rèn)可這是兩家公司。

       于是，一些CRO公司之間達(dá)成共識(shí)，如果得到了同一項(xiàng)目的CRO的業(yè)務(wù)，SMO業(yè)務(wù)就讓給別的CRO來做；如果丟了CRO的業(yè)務(wù)，就去搶SMO業(yè)務(wù)。這樣就避免了一家公司在同一項(xiàng)目上既做CRO又做SMO，避免了自己填表自己查的情況。

       由于國內(nèi)SMO公司對(duì)機(jī)構(gòu)的要求采取了及時(shí)和妥當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)，SMO業(yè)務(wù)在中國迅速崛起，臨床研究的質(zhì)量也得到了迅速提高。

       實(shí)際上，在美國和加拿大，由于美國研究者都有很專業(yè)的CRC隊(duì)伍，CRA在做監(jiān)查時(shí)幾乎很少發(fā)現(xiàn)問題。這也是2013年美國FDA推出《基于風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究監(jiān)查》指導(dǎo)原則的原因。在配有專業(yè)CRC的前提下，監(jiān)查力度可以大為減少，甚至在不做監(jiān)查的情況下，也不會(huì)出現(xiàn)與受試者安全性、受試者權(quán)益以及臨床研究結(jié)果可靠性相關(guān)的問題。這是SMO給中國臨床研究帶來的積極作用。一些研究者甚至聲稱，如果不配CRC，就不接項(xiàng)目。

       問題：

       SMO公司≈填CRF表公司

       但是，在SMO迅速發(fā)展以后出現(xiàn)了新的問題。

       首先是CRC的隸屬問題。CRC是研究者的助理，應(yīng)該隸屬于醫(yī)院系統(tǒng)，傳統(tǒng)的SMO就是這樣做的。所以，SMO公司應(yīng)該將與醫(yī)院的合作放在首位，而不是將與申辦方的合作放在首位。

       這兩個(gè)方式的主要不同是：如果把與醫(yī)院的合作放在首位，那么機(jī)構(gòu)有什么項(xiàng)目，SMO就做什么項(xiàng)目，SMO的項(xiàng)目由機(jī)構(gòu)提供。如果將與申辦方的合作放在首位，則是申辦方有什么項(xiàng)目，則SMO獲得這個(gè)項(xiàng)目所覆蓋的所有醫(yī)院的CRC服務(wù)。

       由于一些大型SMO沒有精力去做各個(gè)醫(yī)院的工作，他們傾向于同申辦方合作，將一個(gè)項(xiàng)目所有醫(yī)院的CRC服務(wù)全包下來。

       同時(shí)，SMO公司也發(fā)現(xiàn)，單純提供CRC服務(wù)的利潤是有限的，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)對(duì)CRC的工作太熟悉了，一個(gè)CRC的工資和這個(gè)CRC在醫(yī)院的工作量很容易被計(jì)算出來。CRC的服務(wù)費(fèi)太貴的話，很難得到機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，甚至?xí)紤]自己找人做。于是一些SMO提出了項(xiàng)目管理的理念，也就是SMO公司要參與項(xiàng)目管理，這樣主要的利潤可以從項(xiàng)目管理中獲得。

       但這樣一來，SMO公司就完全變成填寫CRF表的公司了。

       現(xiàn)在CRO公司也有同樣的問題。本來CRO的主要功能是在醫(yī)院層面的項(xiàng)目管理和質(zhì)量控制，CRA是主力軍，藥監(jiān)局的視察是查醫(yī)院等第一線密切與受試者相關(guān)的部分。但由于CRA的工資和在醫(yī)院的工作量很容易被計(jì)算出來，CRO公司也一樣強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目管理，甚至出現(xiàn)了項(xiàng)目管理的費(fèi)用高于CRA監(jiān)查費(fèi)用的情況。

       所以，CRO也好，SMO也好，都在試圖通過加強(qiáng)項(xiàng)目管理來提高臨床研究的費(fèi)用，但申辦方最關(guān)注的還是在醫(yī)院層面的質(zhì)量問題，也就是藥監(jiān)局會(huì)查看的那個(gè)部分。藥監(jiān)局一般不會(huì)到申辦方或CRO的辦公室去做視察。

       而CRC同CRA的區(qū)別是，CRC的主要工作地點(diǎn)是在醫(yī)院，而非公司的辦公室。研究者和機(jī)構(gòu)對(duì)CRC的認(rèn)可才是最重要的。也就是說，CRC的合格性是研究者和機(jī)構(gòu)決定的，不是SMO決定的。這就出現(xiàn)了一些機(jī)構(gòu)或研究者抵制某些SMO公司派駐的CRC的情況，而這種抵制是合理的，也是完全符合GCP要求的。

       在這種情況下，用哪個(gè)SMO，決定權(quán)不在申辦方，而在機(jī)構(gòu)和研究者。所以同樣一個(gè)項(xiàng)目，在不同醫(yī)院可能會(huì)用到不同的SMO。這種情況對(duì)于那些想在項(xiàng)目管理上盈利的SMO來講，顯然是不利的。例如如果一個(gè)SMO只負(fù)責(zé)20家醫(yī)院中的5家醫(yī)院，就沒有辦法做項(xiàng)目管理了。雖然這家SMO也可以說是做這5家醫(yī)院的項(xiàng)目管理，但這種說法畢竟比較牽強(qiáng)。

       未來：

       SMO回歸“失敗模式”

       將來，在中國臨床研究市場逐漸成熟的情況下，SMO可能會(huì)逐漸回歸其最根本的模式，也就是最初在中國失敗的模式。SMO會(huì)建立在與各臨床藥理機(jī)構(gòu)密切合作的基礎(chǔ)之上。

       基于臨床藥理機(jī)構(gòu)的SMO（實(shí)際上藥理機(jī)構(gòu)本身就是SMO），同目前的大型SMO比，競爭力更強(qiáng)，因?yàn)檫@些SMO能夠做更多更細(xì)致的工作。

       現(xiàn)在的醫(yī)院管理模式與二十年前已經(jīng)大不相同，加上這些年來國內(nèi)模式的SMO形成的基礎(chǔ)，SMO從醫(yī)院拿項(xiàng)目并直接接受來自醫(yī)院的付費(fèi)，也將逐漸成為可能。