楊燕綏講解金華醫(yī)保支付方式改革為何走“最遠”

       “醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要引導(dǎo)力量。醫(yī)保后付制在被動推動醫(yī)院發(fā)展，而醫(yī)保預(yù)付制對醫(yī)院發(fā)展舉足輕重。”6月10日，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授在“理解中國醫(yī)療體系”系列課程上，從醫(yī)保的時代升級與作用到“金華案例”，以點帶面詳解醫(yī)保治理與醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系。

       信息不對稱 倒逼醫(yī)保機制質(zhì)變

       1998-2014年，我國完成了從免費型勞動保險向繳費型社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型，逐步建立起了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三大體系，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了世界的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)。其中，費基費率、起付封頂、三目錄、兩定點、市級統(tǒng)籌、總額控制和后付制等制度，在這15年中逐漸日趨成熟。

       這一時期的醫(yī)保建設(shè)，基本實現(xiàn)了“全覆蓋”，讓更多患者看得起病，報銷方式也簡單易行。“但此時醫(yī)保無法走進醫(yī)院，總額控制雖抑制了過度醫(yī)療，但其信息不對稱也慫恿了大處方的出現(xiàn)。”楊燕綏解釋道，

       質(zhì)變轉(zhuǎn)折點發(fā)生在2014年下半年，以8月人社部發(fā)布的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》為分水嶺，開啟了醫(yī)保綜合治理的創(chuàng)新期。文件提出醫(yī)保要對醫(yī)療行為參與監(jiān)督，要求引入智能審核工具，開展制訂預(yù)付標準系統(tǒng)。

       “這一規(guī)定找到與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對話的途徑，解決了醫(yī)保人員與醫(yī)務(wù)人員之間信息不對稱問題。”楊燕綏表示。自此，醫(yī)保從管基金到建機制，發(fā)揮了引擎作用，建立了綜合治理機制，從總額控制向預(yù)算控制轉(zhuǎn)變，從后付制到預(yù)付制轉(zhuǎn)變。

       放水養(yǎng)魚 讓醫(yī)療機構(gòu)之間產(chǎn)生競爭

       2017年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》。文件指出，有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。這一規(guī)定引導(dǎo)醫(yī)療保險進入激勵相容的支付方式改革。

       對于醫(yī)保醫(yī)療綜合治理對醫(yī)院發(fā)展都體現(xiàn)在哪些方面，楊燕綏分別從宏觀、中觀、微觀三個維度進行了詳細解讀。

       從宏觀看地區(qū)調(diào)控。建立區(qū)域性醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算和總額控制指標，放開對醫(yī)療機構(gòu)制定的付費總額，調(diào)控區(qū)域醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出合理增長。楊燕綏舉例說明：“好比在池子中放水養(yǎng)魚，讓醫(yī)療機構(gòu)之間產(chǎn)生競爭”。

       從中觀看資金分配。建立社會醫(yī)療保險構(gòu)成醫(yī)患保之間的社會契約關(guān)系，堅持同地同病同價的原則，將點數(shù)法與疾病組（DRG）對接，結(jié)余留用，分擔合理超支，自負不合理超支。

       從微觀看醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。建立激勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生控制成本和改善服務(wù)質(zhì)量的競爭機制，最終讓提供合理醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生受益。醫(yī)院根據(jù)病種預(yù)付制制定事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、預(yù)算以及現(xiàn)金流。同時，醫(yī)院可以把診斷費用轉(zhuǎn)化為成本，在醫(yī)、藥、護、技、管上進行控制和分配。

       金華醫(yī)保支付改革破題三醫(yī)聯(lián)動

       2018年5月，浙江省金華市亮出2017年度醫(yī)保支付方式改革的成績單：患者醫(yī)保外個人自付比例為34.07%，同比下降0.80%，在浙江省內(nèi)。成績背后，始于2016年7月金華率先實施“病組點數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。

       該市根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機制被稱為“病組點數(shù)法”。

       在楊燕綏看來，金華不是第一個對醫(yī)保支付方式改革的地區(qū)，卻是走得最遠的?；仡櫧鹑A“病組點數(shù)法”改革大致分為四步。

       第一步，編制年度預(yù)算總額，合理控制基金支出增長率水平。

       其中，增長率根據(jù)國家相關(guān)文件要求控制在10%以內(nèi)，具體數(shù)值根據(jù)GDP、人頭增長、CPI等因素，以及結(jié)合省醫(yī)療費用增長控制指標，經(jīng)過相關(guān)利益方進行協(xié)商談判來確定2016年度為7.5%，大體與2016年金華市的GDP增漲水平相當。根據(jù)增長率，金華通過上一年的住院醫(yī)保基金支出額，計算出2016年度的年度住院醫(yī)保基金支出（含轉(zhuǎn)外就醫(yī)）預(yù)算總額，共8.53億元。年度預(yù)算總額不分解到每個醫(yī)療機構(gòu)，而是作為本市全部試點醫(yī)療機構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

       第二步，采用“病組點數(shù)法”精準付費。

       首先，分組的確定采用科學(xué)測算與談判相結(jié)合的方式。根據(jù)國內(nèi)外專家經(jīng)驗，結(jié)合本地實際情況根據(jù)測算先制定初步的分組。在已有的625個疾病分組基礎(chǔ)上，根據(jù)國際標準建立分組器，確定每個樣本病歷的病種。最后，確定疾病分組支付標準。將每個病種中的病例樣本價格進行計算，確定平均價格（包含自費費用）。

       與此同時，確定病組點數(shù)與病組之間的費用比例關(guān)系。經(jīng)過統(tǒng)計計算，得到全市所有疾病的平均住院費用數(shù)據(jù)，以此為基準度量衡，而病組的平均住院費用也可以統(tǒng)計得出，由此可計算出每個病組的基準點數(shù)。

       第三步，按醫(yī)療服務(wù)點數(shù)合理分配預(yù)算基金。

       根據(jù)年初預(yù)算與全市醫(yī)院總點數(shù)，計算出每個點數(shù)對應(yīng)的醫(yī)保資金，進而得出每家醫(yī)療機構(gòu)所分得的總醫(yī)保資金，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔。

       第四步，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核，遏制過度醫(yī)療，更要防范服務(wù)不足。

       金華的智能監(jiān)控體系從2015年開始在全市實施，包含了事前信息查閱、事中診間審核、事后智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理、臨床知識庫、藥品電子監(jiān)管碼、全體庫存監(jiān)督等醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等各方面，并對醫(yī)療質(zhì)量評價進行了探索，為病組點數(shù)法的實施提供了技術(shù)支持。

       楊燕綏認為，金華以醫(yī)保為引擎，融合總額預(yù)算、DRG、點數(shù)法付費及全數(shù)據(jù)全周期智能審核的多維復(fù)合式變革，對于國內(nèi)醫(yī)保支付方式調(diào)整、三醫(yī)聯(lián)動部署的破題之意，已經(jīng)初步顯現(xiàn)。

       改革實施一年多，金華市醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理績效全面提升，醫(yī)院主動控費能力、精準控費能力進一步增強，其中最明顯的是醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?。

       宏觀上，金華建立了醫(yī)?；痤A(yù)算與合理增長的調(diào)控機制，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。數(shù)據(jù)顯示，金華市在2012年 ，醫(yī)?；鹬С瞿昃鲩L率14%左右，2014年，市區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)當期資金缺口，2016-2017年，實際醫(yī)保基金支出增長率為7.11%，比上年降低1.59%，結(jié)余311萬元。

       中觀上，金華建立了基于DRG協(xié)議定價和點數(shù)分配的醫(yī)?；鹗罩胶忾L效機制。形成了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”，打破醫(yī)院級別暫考慮醫(yī)院病組成本系數(shù)，支持醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)劃與預(yù)算，主動控制成本逐漸接近平均值。

       微觀上，金華市建立了醫(yī)療結(jié)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競爭的引導(dǎo)機制。2017年的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院主動控費意識效果明顯。醫(yī)院利用病組作為成本比較工具，實現(xiàn)病組精準控費。醫(yī)保和醫(yī)療的對話機制逐步形成。