送貨不及時，究竟誰來當這個“背鍋俠”？
近期，黑龍江省發(fā)布《關于啟動藥品配送企業(yè)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配送不達標情況月度通報的公告》稱：近期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構反映藥品配送不及時的問題較為嚴重，一定程度上影響了基層藥品供應。現對4月份平臺統(tǒng)計配送企業(yè)配送不達標率進行通報，請相關企業(yè)按照有關文件**，立即進行整改。對累計通報達5次的配送企業(yè)，取消藥品配送資格，并納入黑龍江省藥品和醫(yī)用耗材購銷領域不良記錄。
筆者從該《公告》中簡要統(tǒng)計了一下，共有121家配送企業(yè)被通報，達到“年不及時率”的配送企業(yè)約有19家，達到“四月不及時率”的配送企業(yè)約有43家。
根據2017年年底《黑龍江省衛(wèi)生計生委關于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結果的通知》有關**，黑龍江全省二三級醫(yī)療機構根據中標情況，自行選擇與中標企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷合同。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與中標企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷合同。合同中應明確生產經營企業(yè)執(zhí)行“兩票制”有關規(guī)定的條款。同時簽署《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)藥產品廉潔購銷合同》。相關政策也非常清楚的強調了：藥品生產企業(yè)是保障藥品質量和供應配送的第一責任人，藥品配送原則上由生產企業(yè)直接配送，或由生產企業(yè)委托藥品經營企業(yè)配送。對偏遠、交通不便地區(qū)的藥品配送，要實行縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。
那么，出現了配送不到位的問題，究竟是不是責任全部應該落在商業(yè)公司的身上？
在兩票制的背景下，藥品集中采購前期價格談判完畢，具體到采購落實階段，如果出現商業(yè)配送不到位的情況，無外乎以下幾種情況：
藥品招標方式不合理。
生產企業(yè)中標后嫌量少不愿供貨。
商業(yè)公司自身配送有問題。
醫(yī)院結算貨款有問題。
我們根據上述四條，逐一結合黑龍江的相關情況來看。
一是藥品招標方面。
根據黑龍江藥品集中采購相關方案來看，該省采用的是分類采購方式，即將采購藥品分為“招標采購藥品”、 “直接掛網（議價）藥品”、“國家談判和國家定點生產藥品”等。其中，筆者注意到，“直接掛網（議價）藥品”包括常用低價藥、婦兒專科非專利藥品、基礎輸液、用量小的其他掛網藥品。此類藥品由醫(yī)療衛(wèi)生機構按采購平臺上提供的藥品參考價格與企業(yè)進行議價采購，采購價格原則上不得高于參考價。其中，常用低價藥采購價格同時執(zhí)行日均費用中成藥不高于5元，西藥不高于3元的價格上限。也就是說，藥品招標方面，黑龍江是嚴格遵循《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞7號）、《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞70號）、《黑龍江省2015年公立醫(yī)院藥品集中采購實施方案（試行）》（黑衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞190號）等規(guī)定的，沒有問題。
二是中標企業(yè)嫌中標價格低不愿意供貨。
如果是這樣的原因，那應該是中標企業(yè)自身的品種價格策略出現了問題。業(yè)內有一個通行的觀點，近年來藥企為了應對一致性評價以及技術升級，投入了大量的人力、物力、財力，水電汽等成本居高不下，但既然全省投標并接受最終的中標（議價）價格，就要做好了以此價格供應全省的準備。如果因為是藥企嫌中標價低不愿意供貨，那主要問題應該出現在藥企自身，與任何一方沒有關系。
三、商業(yè)公司自身配送有問題。
目前，黑龍江兩票制執(zhí)行的是“東北三省一區(qū)”模式，在黑龍江，藥品配送原則上由生產企業(yè)直接配送，或由生產企業(yè)委托藥品經營企業(yè)配送。對偏遠、交通不便地區(qū)的藥品配送，實行的是縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。不排除兩票制正式執(zhí)行后，市場準入能力弱的小型商業(yè)公司退出醫(yī)院，大型龍頭商業(yè)趁機爭奪市場的情況出現。但無論商業(yè)是大是小，既然生產企業(yè)選擇了商業(yè)公司，就說明對該商業(yè)配送是有信心的。如果商業(yè)公司自身沒有問題或問題較少，那么，配送短缺的問題在哪里？
四、基層醫(yī)療機構回款問題。
根據《黑龍江省衛(wèi)生計生委關于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結果的通知》相關**要求來看，該省從政策定位上做得是相當規(guī)范：“醫(yī)療機構等采購方應及時結算貨款，從藥品交貨驗收合格到付款完成時間不得超過30天。鼓勵公立醫(yī)院與藥品生產企業(yè)直接結算藥款，生產企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。對違反合同規(guī)定，無正當理由不按時回款或變相延長貨款支付周期的醫(yī)療衛(wèi)生機構，給予通報批評，并將藥品按期回款情況作為公立醫(yī)院年度考核和院長年終考評的重要內容。”但是，實際上，基層醫(yī)療機構執(zhí)行是怎樣的呢？
據黑龍江醫(yī)藥市場的藥企人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機構回款不好，甚至有的小型商業(yè)公司為了要回貨款到處東奔西走，但結果并不理想。是不是只有小型商業(yè)公司才遇到這樣的局面？據某大型國有商業(yè)龍頭的從業(yè)人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機構回款著實不令人滿意，周期長、速度慢，送得越多，自行墊資時間越長，導致設在當地的商業(yè)分公司一再要求總部減任務。
但是基層醫(yī)院就沒有苦衷嗎？非也?；鶎俞t(yī)療機構對此也是一籌莫展。2018年1月25日，黑龍江人力資源和社會保障廳網站曾經刊登過一篇關于黑龍江省人大代表、哈醫(yī)大黨委書記王永清的“建議”。該建議客觀描述了目前該省醫(yī)保政策面臨的困難與挑戰(zhàn)：
一是醫(yī)?？傤~給付不足，導致部分醫(yī)院個別科室年底會出現拒收患者的現象。
二是103個按病種收付費標準偏，導致醫(yī)院會采取拒收按病種收費醫(yī)保患者，降低患者診療質量。
三是醫(yī)保基金預留管理制度存在弊端，造成醫(yī)院墊付資金巨大，嚴重影響醫(yī)院資金運轉。
四是門診特殊治療報銷范圍有待進一步擴大。比如門診特殊治療（放化療）可報銷，但是配合治療的輔助用藥及部分輔助檢查沒有納入特殊門診報銷范疇，導致患者更愿意住院治療。
五是醫(yī)?？傤~不能根據政策變化適時調整，導致醫(yī)院醫(yī)?；鸪毫υ龃?。
六是雙向轉診重復收取醫(yī)保起付線。無論患者上轉還是下轉，都需二次支付醫(yī)保起付線，導致部分醫(yī)?；颊咴诓∏榉€(wěn)定后不愿向下級醫(yī)院轉診，從而阻礙分級診療制度的實施。
綜合上述因素來看，送貨不及時是各種因素綜合形成的：在控制藥占比的背景下，有關方面向醫(yī)院撥款不及時，醫(yī)院沒錢付給商業(yè)，商業(yè)無奈自行墊付導致資金鏈拉長，越送越“墊不起”導致“送不起”，才出現了一系列的問題。當然，這其中，商業(yè)公司、藥企自身也有其它方面的原因。
頂層設計是美好的，但與現實出現了脫鉤或某些局部“不契合”的現象，有關方面是不是應該認真思考一下基層醫(yī)療機構的訴求、商業(yè)公司的訴求以及藥企的討求呢？一味地“堵”并不能解決問題，相關組織方應該考慮結算系統(tǒng)早點上線，至少這樣能夠減緩結算中出現的部分問題，不讓配送不及時的問題再次出現。
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