這些藥品說明書被修改 原因找到了

       藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，其功能是向患者介紹藥品的特性，是指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據(jù)，是國家藥品監(jiān)督管理部門審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件。

       近日，醫(yī)藥圈內(nèi)國家局要求某些藥品（比如，柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊......）等引發(fā)媒體的高度關(guān)注與刷屏，筆者作為一名藥學(xué)工作者對其國家藥監(jiān)局要求修改藥品說明及相關(guān)公告內(nèi)容略作剖析，扒一扒這些藥品說明書被修改背后的深層邏輯。

       ▍藥品說明修訂的數(shù)據(jù)分析

       據(jù)來自國家藥品監(jiān)督管理局新、舊官網(wǎng)上的【藥品說明書修訂】專欄不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：

       自2013年開始至今，共發(fā)布了179個(gè)（含品類）藥品說明的修訂公告：2003年-2004年2條，2005-2006年12條，2007年—2008年12條，2009年—2010年16條，2011年-2012年24條，2013年—2014年40條，2015-2016年38條，2017年——2018年5月35條，從數(shù)據(jù)上可以看出，自 2013年之后涉及修訂的藥品說明的數(shù)量明顯、快速增加。

       藥品說明書主要包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。藥品說明書應(yīng)當(dāng)充分包含藥品不良反應(yīng)信息，要詳細(xì)注明藥品不良反應(yīng)。

       數(shù)據(jù)的背后1：藥品不良反（ADR）應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)完善——彌補(bǔ)歷史的欠賬

       從修訂數(shù)據(jù)的分析與內(nèi)容上看，國家藥品監(jiān)督管理部門正在發(fā)力解決國家藥品評審過程中歷史性的遺留欠賬問題，出于我國藥品注冊的發(fā)展史，原來很多地標(biāo)升國標(biāo)的藥品在轉(zhuǎn)化評價(jià)過程中，很多藥品的質(zhì)量安全性與再評價(jià)工作都滯后或缺失，導(dǎo)致了目前上市銷售的很多藥品說明上的【禁忌】、【不良反應(yīng)】項(xiàng)目為“尚不明確”。

       比如在近期通報(bào)中的“葡萄糖酸鈣注射液”，該藥品自1964年《藥學(xué)通報(bào)》就有文獻(xiàn)報(bào)道目前公告要求修訂的內(nèi)容：“10%葡萄糖酸鈣注射液是一種過飽和溶液，容易析出結(jié)晶......”，然而，這份遲到的說明修訂公告姍姍來遲，54年之后才發(fā)布；近日的柴胡注射液也是文獻(xiàn)記載在缺醫(yī)少藥年代“退燒消炎”的功臣，至今臨床應(yīng)用70多年，然而在ADR大數(shù)據(jù)的監(jiān)測下，如今得以修訂增加“禁止兒童使用”、“警示語”等內(nèi)容；總歸印證了一句話“該來的總是要來的......”。

       隨著國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)的建立，某些藥品的不良反應(yīng)在臨床用藥的樣本不斷擴(kuò)大，上市后的一些不良反應(yīng)也隨之被采集、監(jiān)測與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，據(jù)國家局官網(wǎng)信息稱2017年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到的全部142.9萬份《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，藥品書的相關(guān)質(zhì)量安全信息等歷史的欠賬在如今大數(shù)據(jù)新時(shí)代的洗禮中日臻完善。

       數(shù)據(jù)背后2：及時(shí)發(fā)布修訂藥品說明公告——管控藥品臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)

       2017年國家藥品不良反應(yīng)年度報(bào)告顯示，全年共發(fā)布16期藥品說明書修訂公告（涉及47個(gè)/類品種）、3期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》（涉及10個(gè)品種）、12期《藥物警戒快訊》（涉及50個(gè)/類品種）、2期產(chǎn)品召回和暫停銷售的公告。國家局通過日監(jiān)測、周匯總、季度分析等工作機(jī)制對國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價(jià)，深入挖掘藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，并采取相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

       再仔細(xì)剖析、對比部分藥品書修訂公告內(nèi)容，會(huì)發(fā)現(xiàn)其有很多共同點(diǎn)：比如在柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊等修訂公告中均提到“臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀xxxxxx說明書的修訂內(nèi)容，在選擇用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)新修訂說明書進(jìn)行充分的效益/風(fēng)險(xiǎn)分析”；“xxxx為處方藥，患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，用藥前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀說明書。”但是，這兩點(diǎn)要求其隱含的信息令人遐想無限......，臨床醫(yī)師處方藥物之前先進(jìn)行效益/風(fēng)險(xiǎn)分析（如何評估？）；處方藥要求患者用藥前仔細(xì)閱讀說明(患者都是藥學(xué)人員？)？這臨床醫(yī)師或患者該如何釋懷，得承擔(dān)多大的主體責(zé)任？？？？

       數(shù)據(jù)背后3：逐步淘汰缺陷性產(chǎn)品——促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)提質(zhì)增效

       在藥品上市前臨床研究過程中，受到許多客觀因素限制，例如病例少、研究時(shí)間短、試驗(yàn)對象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴(yán)等，因此，藥品在不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)上存在時(shí)滯現(xiàn)象，這也決定了藥品說明書的修改是動(dòng)態(tài)的、不斷完善的。

       隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，藥品從缺醫(yī)少藥的時(shí)代進(jìn)入了追求創(chuàng)新、安全、有效的新時(shí)代。國家局大批量藥品書的修訂正是國家對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要求提質(zhì)增效的具體行動(dòng)，在國家藥品系列政策鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)，不斷的彌補(bǔ)歷史遺留問題。

       對于這些問題，采用以數(shù)據(jù)說話，以臨床用藥案例為事實(shí)的準(zhǔn)繩，采用修訂完善藥品說明書的方法，將藥品的適應(yīng)癥或禁忌癥加以修訂禁止、限制、使用條件等予以規(guī)范要求，倒逼企業(yè)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)型升級(jí)，高度重視上市藥品后的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與再評價(jià)工作。

       對上市銷售的生產(chǎn)工藝先天性缺陷、技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落后的藥品采用“溫水煮青蛙”的方式將之淘汰于市場之外，這是目前既可避免直接注銷藥品批準(zhǔn)文號(hào)帶來的藥品供應(yīng)保障風(fēng)險(xiǎn)，又可以用時(shí)間的車輪將一些質(zhì)量缺陷、低劣的產(chǎn)品碾得不見蹤影。

       ▍如何應(yīng)對——真知灼見

       國家監(jiān)管：壯士斷腕、刮骨療毒——加快淘汰落后的質(zhì)劣藥品

       國家藥品監(jiān)督管理部門可以根據(jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥品再評價(jià)結(jié)果等信息要求藥品生產(chǎn)企業(yè)修改藥品說明書。國家局應(yīng)該扎牢藥品上市5年之后藥品再注冊批件的籠子，對于申請?jiān)僮运幤窇?yīng)該根據(jù)臨床藥品不良反應(yīng)和使用情況，對于不符合新時(shí)代藥品注冊要求、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品要禁止發(fā)放再注冊批件，注銷批準(zhǔn)文號(hào)，從源頭上遏制此類藥品再次上市流通；對于上市流通的藥品，進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)警系統(tǒng)和評價(jià)模式，實(shí)現(xiàn)全國共享和分級(jí)審核。

       對重點(diǎn)關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)藥品的不良事件聚集性信號(hào)及時(shí)進(jìn)行識(shí)別、處置、評價(jià)，對藥品報(bào)道的不良事件采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早應(yīng)對、早調(diào)查、早處置，進(jìn)一步保障公眾用藥安全。

       生產(chǎn)企業(yè)：臨床用藥安全學(xué)術(shù)推廣——工作任重道遠(yuǎn)

       藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)藥品上市后的安全性、有效性情況及時(shí)修改說明書，完善藥品全生命周期的質(zhì)量管理。加大藥品的創(chuàng)新與研發(fā)，對藥品的安全性、有效性進(jìn)行深入研究、對國家有要求修訂藥品說明書的內(nèi)容進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評估與論證，從中尋找優(yōu)化與改良“缺陷性藥品”的研發(fā)機(jī)會(huì)。對已確認(rèn)有重大質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)按照監(jiān)管部門的要求，及時(shí)修訂說明書并向醫(yī)療使用單位發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)警示，要求用前嚴(yán)格檢查，防止不合格產(chǎn)品用于臨床治療。

       基于前面舉例公告比對內(nèi)容中的兩個(gè)“亮點(diǎn)”，生產(chǎn)企業(yè)對于修訂藥品說明書的臨床用藥安全的學(xué)術(shù)推廣工作任重而道遠(yuǎn)，但是又是必修盡責(zé)盡職的（公告有“采取有效措施做好柴胡注射液臨床使用和安全性問題的宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥”的描述）。否則，藥品在臨床使用過程中如果發(fā)生了一些不按藥品說明和公告內(nèi)容使用的問題，生產(chǎn)企業(yè)作為藥品質(zhì)量的第一責(zé)任，是必修擔(dān)責(zé)的。

       醫(yī)療機(jī)構(gòu)：臨床醫(yī)師/臨床藥師——藥品知識(shí)更新迭代，需要實(shí)時(shí)更新

       在現(xiàn)代信息化爆炸的年代，各種醫(yī)藥信息的實(shí)時(shí)更新高度透明化，作為我們各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥學(xué)知識(shí)，更應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，通過國家官網(wǎng)、行政部門轉(zhuǎn)發(fā)文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各種社會(huì)專業(yè)醫(yī)藥自媒體（醫(yī)院官網(wǎng)、官微信、官微博、內(nèi)部OA）等信息傳播渠道與手段，及時(shí)獲取、學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟、執(zhí)行國家關(guān)于藥品說明書臨床使用的安全風(fēng)險(xiǎn)提示、臨床使用禁忌，及時(shí)糾正過往的“藥品使用舊習(xí)”，把好藥品臨床采購和使用關(guān)，避免出現(xiàn)采購“不合格藥品”、臨床用藥的“違法、違規(guī)”等行為發(fā)生，造成不必要的臨床醫(yī)療事故與醫(yī)患矛盾。

       病樹前頭萬木春，不待揚(yáng)鞭自奮蹄，制藥更需“工匠**”，對藥品上市后的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床用藥安全監(jiān)測等細(xì)節(jié)隱患不放過，才能讓百姓用藥安全更有保證，讓中國制藥贏得世界尊重。

       近年國家藥監(jiān)部門狠抓臨床藥品研發(fā)、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提升、仿制藥一致性評價(jià)、鼓勵(lì)新藥創(chuàng)新等措施對確保藥品安全、臨床有效，這些舉措正是滿足新時(shí)代人民對美好生活、健康生活向往的迫切需求。