中國(guó)基層醫(yī)療正迎來(lái)6大變局 基層藥品或放開

       以“?；緩?qiáng)基層建機(jī)制”為工作重心的新醫(yī)改已經(jīng)走過(guò)了九個(gè)年頭，盡管老百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然很重，醫(yī)務(wù)人員也沒(méi)有受到明顯的鼓舞，但隨著改革的不斷深入，很多政策在調(diào)整中越來(lái)越完善，越來(lái)越明朗，并越來(lái)越有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

       一、基層藥品放開大勢(shì)所趨

       初步建立國(guó)家基本藥物制度是新醫(yī)改近期（2009-2011年）五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一，任務(wù)要求，從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物，保證群眾用藥的可及性、安全性和有效性。對(duì)于基本藥物的概念，定義為能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。

       關(guān)于這一政策和基本藥物概念，似乎強(qiáng)調(diào)的是“必需配備”、國(guó)民可公平獲得，而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只能使用”基本藥物，而且實(shí)行“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)、“壟斷”配送等，以至于價(jià)格高了，廉價(jià)藥斷供了，老百姓買不到了。

       2014年3月，醫(yī)改先行者安徽制定出臺(tái)了全省統(tǒng)一的基本用藥目錄，包含1118種藥物，規(guī)定，中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內(nèi)藥物，實(shí)際上打破了520種國(guó)家基本藥物的限制。

       此后各地也陸續(xù)解除了基層用藥的限制，2017年有北京、廣東、遼寧。4月8日，北京市陽(yáng)光采購(gòu)擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購(gòu)平臺(tái)合二為一，實(shí)現(xiàn)用藥完全一致。6月30日，廣東省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，自2017年7月1日起，不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用國(guó)家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。8月1日，遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見》，要求全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)、統(tǒng)一采購(gòu)目錄。

       2018年1月的最后一天，天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)范圍，與二、三級(jí)醫(yī)院用藥全面銜接。

       總體看來(lái)，基層用藥和大三甲打通，是必然趨勢(shì)，無(wú)非是基于各個(gè)省份財(cái)力的差別，出現(xiàn)早晚的問(wèn)題。

       實(shí)際上各地放開基層用藥限制并不是沒(méi)有政策依據(jù)的自主探索，2015年9月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）在“大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”方面，就明確提出“合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。”

       由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥放開一定會(huì)成為必然。而這一舉動(dòng)，必將為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的活力。

       二、轉(zhuǎn)型慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必由之路

       2009年新醫(yī)改方案中，明確指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作。

       2015年9月推進(jìn)分級(jí)診療《指導(dǎo)意見》對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位中明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

       這一制度實(shí)際上就對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來(lái)發(fā)展指明了方向，即轉(zhuǎn)型康復(fù)治療，不再以診斷疾病為主業(yè)，重點(diǎn)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要盡早行動(dòng)，直面我國(guó)人口快速老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重的挑戰(zhàn)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將從以治療為主轉(zhuǎn)向以人民健康為主這一新命題。

       三、醫(yī)療服務(wù)能力還必須強(qiáng)化

       講鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來(lái)發(fā)展的一個(gè)方向是轉(zhuǎn)型康復(fù)治療，并不意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不再需要醫(yī)療服務(wù)能力，這一點(diǎn)在2011年7月衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》中早已明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行?，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)，并承擔(dān)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能。中心衛(wèi)生院是輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，并承擔(dān)對(duì)周邊區(qū)域內(nèi)一般衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)工作。

       即使在指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型康復(fù)治療的《指導(dǎo)意見》里，也強(qiáng)調(diào)要“強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。”

       因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須認(rèn)清形勢(shì)，明確自己的職責(zé)，把提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力牢記在心，緊握在手。

       四、強(qiáng)基層更需要出實(shí)招

       強(qiáng)基層，是新醫(yī)改的核心。2009年3月，中發(fā)6號(hào)文件公布了我國(guó)的新醫(yī)改方案。方案指出，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，人民群眾反映比較強(qiáng)烈。

       而導(dǎo)致這一切的核心就是基層不強(qiáng)。因此，2010年5月21日，李克強(qiáng)總理在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議暨省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班結(jié)業(yè)式講話中，提出把保基本強(qiáng)基層建機(jī)制作為醫(yī)改工作的重心。

       他指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)、質(zhì)量不高，在很大程度上導(dǎo)致小病也到大醫(yī)院看，大醫(yī)院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力，是聯(lián)結(jié)五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要紐帶；做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于促進(jìn)各項(xiàng)改革早見成效。強(qiáng)基層，就是要把工作的重心下移，把更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。

       強(qiáng)基層，硬件是基礎(chǔ)，軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設(shè)上下更大功夫，當(dāng)務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問(wèn)題。

       2015年，國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見也指出，分級(jí)診療要以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口。

       2017年8月19日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)確立了我國(guó)新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針：以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。

       然而，從實(shí)際情況看，強(qiáng)基層做的并不好。

       不久前剛剛結(jié)束的全國(guó)兩會(huì)，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案通過(guò)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委撤銷，組建了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，剛剛上任的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)馬曉偉主任認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過(guò)的醫(yī)療服務(wù)，“老百姓去不去，關(guān)鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這。”

       頂層設(shè)計(jì)很清晰，掌門人認(rèn)識(shí)這么透，我們有理由相信，未來(lái)“強(qiáng)基層”一定會(huì)有更多實(shí)招。

       五、全科醫(yī)生津貼有望落地

       2011年7月1日，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）。“意見”指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜。對(duì)到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生，按國(guó)家規(guī)定發(fā)放艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼。對(duì)在人口稀少、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，地方政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補(bǔ)助，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政在安排轉(zhuǎn)移支付時(shí)要予以適當(dāng)傾斜。

       2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），提出要改革完善全科醫(yī)生薪酬制度。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，體現(xiàn)包括全科醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

       按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求，合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工資水平，使其工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。

       鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘用經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生，地方要根據(jù)實(shí)際，在核定績(jī)效工資總量時(shí)給予其進(jìn)一步傾斜。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平正常增長(zhǎng)機(jī)制。完善績(jī)效工資分配，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，內(nèi)部績(jī)效工資分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼。

       時(shí)隔6年多，國(guó)務(wù)院發(fā)文再次提出“設(shè)立全科醫(yī)生津貼”，已非同日而語(yǔ)，我們完全有理由相信，全科醫(yī)生津貼極有可能很快落地。

       六、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)已經(jīng)得到國(guó)家認(rèn)可

       盡管從2011年7月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）到2018年1月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），一轉(zhuǎn)眼6年多過(guò)去了，很多關(guān)于全科醫(yī)生制度建設(shè)的設(shè)想并沒(méi)有變成現(xiàn)實(shí)，但從文件的內(nèi)容看，已經(jīng)越來(lái)越接地氣了。

       11年國(guó)發(fā)23號(hào)文件指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。要充分認(rèn)識(shí)建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性。

       6年來(lái)，一次次實(shí)踐證明，全科醫(yī)生的重要性更深刻的印在了人們心里。多年來(lái)，大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)持續(xù)，人們看病難看病貴依舊；去年一場(chǎng)流感，大醫(yī)院再次人滿為患，使全社會(huì)越來(lái)越清晰的認(rèn)識(shí)到，合格的足夠的群眾信任的全科醫(yī)生對(duì)于醫(yī)改成功多么重要。

       因此，2018年1月國(guó)辦發(fā)3號(hào)文件《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》印發(fā)。從文件的名稱看，這份文件旨在建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。

       提出，到2020年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度基本建立，適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制基本健全，全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高，城鄉(xiāng)分布趨于合理，服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2—3名合格的全科醫(yī)生。到2030年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度更加健全，使用激勵(lì)機(jī)制更加完善，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿足健康中國(guó)建設(shè)需求。

       而這些，對(duì)于聚集大量全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)講，無(wú)疑會(huì)有效緩解引不來(lái)人留不住人的尷尬局面。而有了人，相信鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定會(huì)重新?lián)Q發(fā)出勃勃生機(jī)。

       當(dāng)然，一切好的機(jī)遇好的政策，之所以能夠發(fā)揮好的作用，都必須建立在好的落實(shí)上。但愿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不再是被春天遺忘的角落！

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