國(guó)家醫(yī)保局機(jī)構(gòu)設(shè)置出爐 重拳整頓醫(yī)保資金亂象

       3月27日，一心堂被央視曝光部分門店出售生活用品，并為消費(fèi)者開具藥品發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金，三亞市區(qū)域內(nèi)21家一心堂連鎖藥店被全部停業(yè)整頓。在此之后，多地開始整頓醫(yī)保亂象，這也被外界認(rèn)為是新上線的國(guó)家醫(yī)療保障局的“第一把火”。

       作為這輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中的“新面孔”，醫(yī)保局從一出現(xiàn)，就受到了業(yè)內(nèi)極大的關(guān)注，它也被認(rèn)為是此次大部制改革中對(duì)醫(yī)藥行業(yè)最重要的變化。然而，隨著國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相繼召開干部大會(huì)，宣布領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)保局卻仍還“靜悄悄”。

       近日，網(wǎng)上流出關(guān)于國(guó)家醫(yī)療保障局的機(jī)構(gòu)設(shè)置。根據(jù)這份設(shè)置計(jì)劃，醫(yī)保局將下設(shè)8個(gè)組成部門，包括辦公廳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)司、協(xié)議及法規(guī)司、內(nèi)控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險(xiǎn)研究室。

       從職能來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)司將負(fù)責(zé)三保合一后的政策制定和監(jiān)管工作，藥品器材的招投標(biāo)工作則將由協(xié)議及法規(guī)司負(fù)責(zé)，其還將與內(nèi)控監(jiān)管司共同擬定醫(yī)保支付價(jià)值等有關(guān)事項(xiàng)。

       隨著整頓地方醫(yī)保亂象的開始，作為監(jiān)管部門的醫(yī)保局勢(shì)必將發(fā)揮更大的作用，而這個(gè)“史上最強(qiáng)醫(yī)保部門” 接下來(lái)的動(dòng)作又將會(huì)出現(xiàn)在哪些方向？

       1、重拳出擊醫(yī)保亂象

       根據(jù)央視報(bào)道，海南三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?？ū划?dāng)做消費(fèi)卡使用，可用于購(gòu)買非藥品，并開具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金的情況。在部分醫(yī)保定點(diǎn)藥店，醫(yī)保資金被用來(lái)購(gòu)買床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品，且售價(jià)均高于超市。

       隨后一心堂發(fā)布公告，承認(rèn)公司所屬海南一心堂門店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?？?，支付個(gè)人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價(jià)款的現(xiàn)象。同時(shí)表示，從3月28日起，全面暫停海南一心堂黑龍江醫(yī)保與哈爾濱醫(yī)保的刷卡業(yè)務(wù)，進(jìn)行徹底整改。而后三亞市區(qū)域內(nèi)一心堂21家連鎖藥店全部被停業(yè)整頓。

       一心堂回應(yīng)稱，涉嫌違規(guī)刷卡的門店醫(yī)保資質(zhì)為黑龍江醫(yī)保及哈爾濱醫(yī)保個(gè)人賬戶，這兩項(xiàng)醫(yī)保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住，為方便黑龍江民眾的醫(yī)保使用而設(shè)立。海南一心堂開通黑龍江醫(yī)保有10個(gè)刷卡端口、哈爾濱醫(yī)保有13個(gè)刷卡端口。該部份門店2017年總銷售9,034萬(wàn)元，上述門店黑龍江省醫(yī)保及哈爾濱市醫(yī)保刷卡消費(fèi)的總金額為1,052萬(wàn)元，占上述門店總銷售的11.68%，占整個(gè)海南一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門店非醫(yī)保品類產(chǎn)品銷售549.67萬(wàn)元，占該部分門店總銷售的6.58%，毛利額136.57萬(wàn)元。對(duì)于具體涉嫌違規(guī)門店數(shù)量及違規(guī)刷卡金額，公司后續(xù)會(huì)進(jìn)一步深入調(diào)查。

       騙保行為一直是監(jiān)管部門重拳打擊的對(duì)象。根據(jù)審計(jì)署發(fā)布的2017年第1號(hào)公告《醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》，有9個(gè)市級(jí)和24個(gè)縣將醫(yī)?；?.20億元，挪用于對(duì)外借款等支出；有8個(gè)省級(jí)、64個(gè)市級(jí)和186個(gè)縣將醫(yī)?；?2.86億元，擴(kuò)大范圍用于其他社會(huì)保障等支出；還有1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539家藥店。

       通報(bào)顯示，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬(wàn)元。

       實(shí)際上，一心堂的事件絕非個(gè)案，而類似情況也并非只發(fā)生在海南。近一段時(shí)間以來(lái)，多地已經(jīng)開始出拳整頓醫(yī)保亂象。

       4月8日，天津市社保中心發(fā)布《關(guān)于落實(shí)監(jiān)管責(zé)任強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理有關(guān)工作措施》，綜合施策、共同用力，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦管理，簡(jiǎn)化程序要件，維護(hù)參保人員權(quán)益。

       同一天，長(zhǎng)春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局下發(fā)《關(guān)于對(duì)二十七家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)的處理通報(bào)》，27家定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)擺放生活用品、上傳信息與實(shí)際銷售不符及留存社會(huì)保障卡代為劃卡消費(fèi)等三個(gè)方面問(wèn)題被點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)。

       早些時(shí)候，四川省召開防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保專題新聞通氣會(huì)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)，四川省將以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，從2018年起，按年度、分階段，對(duì)所有社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)組織拉網(wǎng)式檢查整治，集中三年時(shí)間，到2020年，有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為。

       2、下一拳打向哪兒？

       隨著醫(yī)保局的成立，此前衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委和人社部在藥品價(jià)格上三足鼎立的狀態(tài)已經(jīng)瓦解，前者將正式接管藥品市場(chǎng)流通以及銷售最終價(jià)格的決定權(quán)。更為重要的是，作為同時(shí)擁有定價(jià)權(quán)、招標(biāo)采購(gòu)權(quán)以及支付權(quán)的“史上最強(qiáng)醫(yī)保部門”，控費(fèi)力度無(wú)疑會(huì)加大。

       根據(jù)機(jī)構(gòu)改革內(nèi)容，醫(yī)保局將承擔(dān)“制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施”的工作，也就意味著該部門成為醫(yī)藥市場(chǎng)的購(gòu)買方，省集中招標(biāo)——醫(yī)院使用藥品——醫(yī)保報(bào)銷藥品的體系很可能會(huì)產(chǎn)生重大變化，同時(shí)這對(duì)企業(yè)藥品、醫(yī)療耗材的銷售和使用也將產(chǎn)生巨大影響。

       另一方面，擁有價(jià)格管理權(quán)也可以有效地從源頭進(jìn)行控費(fèi)，而受影響的無(wú)疑將會(huì)是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫(yī)院已經(jīng)將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用，而醫(yī)保控費(fèi)的壓力也是與日俱增。有錢有權(quán)的醫(yī)保局上線后，顯然將會(huì)進(jìn)一步醫(yī)?；痤A(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

       2016年，第一批國(guó)家藥價(jià)談判品種公布，韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個(gè)品種入選，隨后不少省份將之納入新農(nóng)合，然而很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)這三個(gè)品種并沒(méi)有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保。而在2017年由人社部主導(dǎo)的第二次國(guó)家藥價(jià)談判中，36種藥品被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保。

       根據(jù)南方周末報(bào)道，早在2013年3月，《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出，要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療管理職能，然而醫(yī)保管理權(quán)到底落在哪個(gè)部門始終有所爭(zhēng)論。醫(yī)保局不僅做到了三權(quán)合一，還被寄予了推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的期望。

       藥價(jià)談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因，其中一個(gè)重要的問(wèn)題就是在于，過(guò)去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無(wú)的輔助用藥擠占據(jù)了很大一部分醫(yī)保資金，現(xiàn)在全國(guó)層面都在加大不合理用藥目錄。國(guó)家精挑細(xì)選的藥價(jià)談判產(chǎn)品，必然有臨床價(jià)值的急需產(chǎn)品，所以，通過(guò)擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產(chǎn)品上。

       在發(fā)布新版醫(yī)保目錄之后，人社部還推出“醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整”的制度。有消息稱，動(dòng)態(tài)調(diào)整的更為詳細(xì)的具體規(guī)則正在制定，而調(diào)整的則會(huì)在2019年正式開始。屆時(shí)，通過(guò)全國(guó)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及臨床價(jià)值判斷，“神藥”則會(huì)被調(diào)出。

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