目前，公立醫(yī)院已全面推開綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，取得了重大階段性成效。但公立醫(yī)院綜合改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及深刻的利益調(diào)整，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的改革工作仍面臨一些困難和挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，如何真正將醫(yī)療控費(fèi)落到實(shí)處，又不給行業(yè)增添各種人為障礙，還需再燒“三把火”。
精準(zhǔn)施策：控費(fèi)不搞“一刀切”
人民群眾對(duì)美好生活的向往，最核心的需求就是醫(yī)療和教育。隨著收入水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是規(guī)律性的現(xiàn)象，有其合理性的一面。但是，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)會(huì)阻礙醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的步伐。因此，《通知》指出控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，不搞“一刀切”。
不搞“一刀切”具體是指，各地要根據(jù)近年來省、地市、縣級(jí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，科學(xué)設(shè)定年度醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，逐級(jí)分解到各地市、縣（市、區(qū)、師），不搞“一刀切”；要結(jié)合各級(jí)各類公立醫(yī)院功能定位、提供服務(wù)情況和建立分級(jí)診療制度要求，將控費(fèi)指標(biāo)細(xì)化分解到每家醫(yī)院，不搞“一刀切”。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局屬管醫(yī)院納入屬地醫(yī)療費(fèi)用控制范圍。
據(jù)了解，醫(yī)療控費(fèi)是一項(xiàng)長(zhǎng)期政策，2015年就確定了相關(guān)指標(biāo)。它的主要目的，是在不影響醫(yī)療效果的前提下，擠出不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕群眾看病貴的負(fù)擔(dān)。國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認(rèn)為，改革指標(biāo)需要細(xì)致地層層分解，不可“一刀切”。
比如，藥占比、耗占比等指標(biāo)，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間、不同級(jí)別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標(biāo)考核，不符合基本規(guī)律。
而在醫(yī)院層面，應(yīng)改變過去長(zhǎng)期實(shí)行按項(xiàng)目收付費(fèi)制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，獲得合理適度的結(jié)余用于分配。
雙管齊下：“兩票制”要落實(shí)落地
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，自深化公立醫(yī)院綜合改革以來，針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)問題，最核心的兩個(gè)控制是藥品零差率銷售和藥品采購“兩票制”，除此之外，還有支付制度的改革，如按病種付費(fèi)等。從各地執(zhí)行的效果看，表面上藥占比降低了，但人民群眾藥沒少吃、錢沒少拿，且滋生了新的腐敗。
藥品從出廠到醫(yī)院藥房，在流通領(lǐng)域的加價(jià)率太高。雖然藥品在流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的加價(jià)，絕大部分流入了代理商、醫(yī)藥代表等人的手中，不過一些醫(yī)院出于自身生存的考慮，也不得不違心地為患者開出一些高價(jià)藥，導(dǎo)致“不該檢查的項(xiàng)目查了，不該開的藥也開了，助推了藥價(jià)虛高”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)健委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年表示，藥品流通領(lǐng)域水分太多了，環(huán)節(jié)太多，所以推行“兩票制”。
此次發(fā)布的《通知》要求，2018年各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實(shí)落地，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)。實(shí)行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。建立健全短缺藥品供應(yīng)保障體系和機(jī)制，更好滿足臨床合理用藥需求。
標(biāo)本兼治：公立醫(yī)院改革是關(guān)鍵
《通知》明確，繼續(xù)落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），進(jìn)一步增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。要求2018年，全國(guó)公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入） 中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用總體較上年持續(xù)下降，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入） 占醫(yī)療收入的比例總體較上年持續(xù)上升。
王震在采訪時(shí)表示，目前采取的措施將醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲歸因?yàn)樗幤妨魍I(lǐng)域的不合理加價(jià)，只抓住了表面現(xiàn)象，沒有抓住背后的根本原因。流通領(lǐng)域的問題是我國(guó)公立醫(yī)院行政化管制的表現(xiàn)，根本還是要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除公立醫(yī)院的行政壟斷。
然而，公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性源于公立醫(yī)院本身存在一定的天然弊端，可以說是“一收就死”“一放就亂”。“實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革，首先要放開競(jìng)爭(zhēng)、引入競(jìng)爭(zhēng)。沒有充分放開，就會(huì)形成行政保護(hù)下的壟斷，還是無法擺脫原有弊端的束縛。其次，公立醫(yī)院要進(jìn)行社會(huì)化的改革，引入企業(yè)化管理，自負(fù)盈虧從某種程度上來說會(huì)激勵(lì)公立醫(yī)院的發(fā)展?？偟膩碚f公立醫(yī)院改革需要外部有競(jìng)爭(zhēng)、內(nèi)部有動(dòng)力。”
《通知》指出，公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家級(jí)示范城市、示范縣（市、區(qū)、旗）要加大改革力度，在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。確定若干現(xiàn)代醫(yī)院管理制度示范醫(yī)院，以點(diǎn)帶面推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。各地要積極開展省級(jí)示范工作，加大對(duì)國(guó)家級(jí)、省級(jí)示范地區(qū)和醫(yī)院的支持力度。根據(jù)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)考核結(jié)果，建立示范退出機(jī)制，對(duì)改革進(jìn)展緩慢或工作停滯不前的示范地區(qū)和醫(yī)院限期整改，整改不到位的撤銷其示范資格。
由此可見，這份《通知》，是對(duì)公立醫(yī)院綜合改革工作的進(jìn)一步深化和加強(qiáng)，各項(xiàng)政策都將在這份文件的督促下，得到更具體的落實(shí)。
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