糖尿病患者心血管病防控是重要一環(huán)

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2018-03-19

近日，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》正式發(fā)表在《中華糖尿病雜志》，引來糖尿病學(xué)者的極大關(guān)注。

新指南指出，心血管病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。糖尿病患者常伴有高血壓、血脂異常等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素。對多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。新指南建議，糖尿病患者至少應(yīng)每年評估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

降壓降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80 mmHg

新指南規(guī)定，一般糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值，＜140/90 mmHg。

指南明確規(guī)定了藥物控制血壓的切點(diǎn)：血壓＞120/80 mmHg者，即開始生活方式干預(yù)；血壓≥140/90 mmHg者，可考慮開始藥物降壓治療；血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)，應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可采取聯(lián)合治療方案。

指南認(rèn)為，五類降壓藥，包括ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，均可用于糖尿病患者。為降壓達(dá)標(biāo)，通常需聯(lián)合用藥。指南推薦，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥治療方案，可聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。

調(diào)指以降LDL-C作為首要目標(biāo)

新指南推薦以降低低密度脂蛋白（LDL-C）作為首要目標(biāo)。依據(jù)患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）危險(xiǎn)高低,推薦將LDL-C降至目標(biāo)值（表1）。

藥物治療方面，指南推薦臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀,根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況,適當(dāng)調(diào)整劑量,若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo),與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。

表1 糖尿病患者不同心血管病危險(xiǎn)LDL-C和非高密度脂蛋白（HDL-C）達(dá)標(biāo)值

如果LDL-C基線值較高,現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后,難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值,則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。

如果空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L,為了預(yù)防急性胰腺炎,首先使用降低甘油三酯的藥物。

抗血小板視危險(xiǎn)因素區(qū)別用藥

新指南推薦，糖尿病合并 ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）作為二級預(yù)防。

指南強(qiáng)調(diào)，阿司匹林（75~100 mg/d）作為一級預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?包括：年齡≥50歲,而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā) ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。

新指南強(qiáng)調(diào)，不推薦糖尿病低危和中危人群應(yīng)用阿司匹林，低危人群指年齡＜50歲，不伴有ASCVD危險(xiǎn)因素的患者。指南認(rèn)為，這類患者使用阿司匹林獲益有限，可能會(huì)被出血風(fēng)險(xiǎn)沖淡。中危人群（非老年患者伴1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，或老年患者不伴危險(xiǎn)因素）是否需要，應(yīng)依據(jù)臨床具體判斷。

ASCVD并阿司匹林過敏患者,需要應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)作為二級預(yù)防。急性冠脈綜合片患者需要應(yīng)用1種P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林聯(lián)用至少1年，延長可以獲益更多。

新指南強(qiáng)調(diào)，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍。因此，糖尿病應(yīng)進(jìn)一步推行綜合管理策略，即綜合管理患者的血糖、血脂、血壓等，達(dá)到防控糖尿病心血管事件的目的。

來源：黃晶·糖尿病患者心血管病防控是重要一環(huán)，[540].醫(yī)師報(bào),2018-3-15（19）

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