什么才是更完美的藥品集中采購？

       國家衛(wèi)計(jì)委近日發(fā)出關(guān)于征求對本委現(xiàn)行政策措施文件排除限制競爭情況意見的函，這是國家衛(wèi)計(jì)委在本系統(tǒng)落實(shí)國務(wù)院（2016）36號文和發(fā)改委〔2017〕1849號文、〔2017〕2091號文的具體措施。筆者以為，衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)排除、限制競爭情況最為明顯之處，就在于藥品的集中采購。

       藥品集中采購是涉藥醫(yī)改中市場影響、社會意見的一件事，其爭議的方面在于部分地區(qū)不恰當(dāng)?shù)赜眯姓?qiáng)制的方法，排除、限制了正當(dāng)?shù)氖袌龊戏ǜ偁?，包括地方保護(hù)（對本系統(tǒng)下屬單位）、指定交易、市場壁壘等內(nèi)容。響應(yīng)本次的意見征求，筆者認(rèn)為藥品集中采購的改革應(yīng)從以下幾方面著手。

       1、藥品招投標(biāo)的準(zhǔn)入資格考量

       只要是合法的市場主體，都應(yīng)該允許有藥品招投標(biāo)的準(zhǔn)入資格。廢除各種不合規(guī)的準(zhǔn)入，讓市場在資源配置中起決定性作用。建議可包括：禁止藥品批發(fā)企業(yè)投標(biāo)；禁止沒有事先降價(jià)若干個(gè)百分點(diǎn)的企業(yè)投標(biāo)；禁止沒有按要求返點(diǎn)返利的藥品經(jīng)營企業(yè)配送中標(biāo)藥品。

       2、嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》

       招投標(biāo)是各行各業(yè)普遍采用的方法，為什么藥品招投標(biāo)在業(yè)界引起了巨大的反應(yīng)？關(guān)鍵就在于藥品招投標(biāo)沒能與《招標(biāo)投標(biāo)法》相呼應(yīng)。筆者以為，除非今后藥品集中采購不再采用招投標(biāo)的方式，否則，必須以《招標(biāo)投標(biāo)法》作為招投標(biāo)的金科玉律。特別是中標(biāo)價(jià)格、中標(biāo)數(shù)量、付款期限，不僅要有禁則，也要有罰則。

       只要招投標(biāo)各方都嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》，依法辦事，不以利益作為標(biāo)準(zhǔn)，自定取舍，就不會有差錯(cuò)。有了差錯(cuò)，也可以依法糾正。

       3、省級藥品集采中心只作為采購平臺

       國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”這應(yīng)該視作國務(wù)院對現(xiàn)行省級藥品集中采購的改革要求。一是明確公立醫(yī)院是采購主體；二是認(rèn)可省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；三是醫(yī)院可以直接在這個(gè)平臺上采購，不必另覓采購平臺；四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購——即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。那么，現(xiàn)在各省普遍建立的藥品集中采購中心可以改造成為“為藥品集中采購服務(wù)”的平臺。

       4、探索醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體作為采購主體

       醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體按照《招標(biāo)投標(biāo)法》或《合同法》聯(lián)合來集中采購，完全可以形成規(guī)模優(yōu)勢和降價(jià)能力。政府部門則應(yīng)運(yùn)用行政權(quán)力，制定好公正公平的規(guī)則，監(jiān)督各市場主體遵照執(zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。采供雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請求裁定。這由政府和醫(yī)院的不同職責(zé)所決定。

       醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體成為藥品集中采購的主體時(shí)，應(yīng)做到以下幾條：（1）自愿組織、依法組織，簽訂合同來規(guī)定各自的權(quán)利義務(wù)。合同應(yīng)在招標(biāo)或談判時(shí)向采購對象公開。（2）集中采購的量應(yīng)當(dāng)是各參與醫(yī)院采購量的總和，也在招標(biāo)或談判時(shí)向采購對象公開。并保證在一個(gè)周期內(nèi)兌現(xiàn)。（3）根據(jù)集中采購的量確定的價(jià)格，不能再被醫(yī)院議價(jià)改變。（4）一次采購確定的價(jià)格、數(shù)量等要素，參與各方保證在一個(gè)周期內(nèi)切實(shí)履行。與各方在此外（比如外?。┑男袨闊o關(guān)。

       5、探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)院作為采購主體

       醫(yī)保支付醫(yī)保費(fèi)用，它理應(yīng)成為采購主體，成為價(jià)格確定的一方，這是由它的市場主體權(quán)力決定的。所以，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要和藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，和醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

       病人也支付藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，但由于信息的不對稱性和支付的不集中性，單個(gè)病人無法參與價(jià)格談判，所以，就推理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代行病人的談價(jià)權(quán)力，成為費(fèi)用支付者的全權(quán)代表。

       藥品交易有一個(gè)特殊性，就是醫(yī)生擁有了解藥品功能、選擇藥品使用、評定藥品療效的專業(yè)技術(shù)能力，醫(yī)院醫(yī)生在疾病治療過程和藥品交易過程中的特殊作用，是難以避免的技術(shù)自然壟斷。所以，醫(yī)院醫(yī)生也應(yīng)是藥品采購主體。

       從這個(gè)意義上講，的招投標(biāo)和談判定價(jià)，應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)院成為藥品采購主體。

       6、切實(shí)貫徹藥品中標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)

       國家對藥品招投標(biāo)的中標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜但在當(dāng)前的藥品招投標(biāo)中，很多地方還是“唯低價(jià)是取”。然而，質(zhì)量不是招出來的，也不是管出來的，質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，這是根本，但憑此一條，并不可以不管質(zhì)量、只管價(jià)格。

       在整個(gè)藥品的生命周期，設(shè)計(jì)是對質(zhì)量水平的選擇，生產(chǎn)是對質(zhì)量基礎(chǔ)的奠定，流通是對質(zhì)量不變的保持，監(jiān)管是對質(zhì)量合格的監(jiān)督，而招標(biāo)則是對質(zhì)量高低的選擇。各個(gè)環(huán)節(jié)都對質(zhì)量保證承擔(dān)責(zé)任。

       7、虛高和虛低的藥價(jià)都應(yīng)引入談判機(jī)制

       當(dāng)前的藥品價(jià)格是“虛高虛低并存”，并非全部虛高，已是社會共識。有文章稱：若以品種分類，現(xiàn)在大多數(shù)藥品價(jià)格虛低，少數(shù)藥品價(jià)格虛高；若以金額分類，現(xiàn)在大多數(shù)藥品價(jià)格虛高，少數(shù)藥品價(jià)格虛低。說明虛高價(jià)格的藥品品種不多，但影響醫(yī)藥費(fèi)用卻很大。其中，價(jià)格虛高的，基本是獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥等缺少競爭的藥；價(jià)格虛低的，基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競爭的藥。

       但是，藥品集中采購?fù)乇芰颂摰?。在價(jià)格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，會造成價(jià)格虛低的藥越來越多，藥品短缺現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。實(shí)踐中，買不到藥的后果比因價(jià)格虛高而買不起藥更嚴(yán)重。所以，必須對涉嫌價(jià)格虛高虛低、通過招投標(biāo)解決不了價(jià)格問題的藥品都引入談判機(jī)制，作為個(gè)案解決。

       8、配送商由購銷雙方主體協(xié)商一致后選擇

       建議不分基藥、非基藥，凡進(jìn)行招投標(biāo)的中標(biāo)藥品均由中標(biāo)企業(yè)商采購醫(yī)院后，在相關(guān)政府部門審查合格的配送商名單中直選。

       省級藥品集中采購平臺向社會公布合格配送商的配送能力和藥品冷鏈配送情況等數(shù)據(jù)，作為中標(biāo)企業(yè)選擇配送商的參考依據(jù)，并接受社會對其真實(shí)性的監(jiān)督。

       明確誰中標(biāo)誰選配誰負(fù)責(zé)的原則。中標(biāo)企業(yè)按照藥品集中采購方案對配送的要求，正確選擇和嚴(yán)格管理本企業(yè)中標(biāo)藥品的配送商，為采購主體提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。中標(biāo)企業(yè)對藥品生產(chǎn)、銷售、配送負(fù)全面責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)不直接發(fā)生權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

       9、各省價(jià)聯(lián)動需再商榷

       一次依法招投標(biāo)后，招標(biāo)方再次招標(biāo)、投標(biāo)方再次投標(biāo)，新確認(rèn)的品種、數(shù)量、價(jià)格等當(dāng)然都應(yīng)該與前次招投標(biāo)無關(guān)。但現(xiàn)在很多地方規(guī)定：如果國內(nèi)其他省的實(shí)際采購價(jià)（包括二次議價(jià)）低于本省采購價(jià)，那么，本省就自動采用那個(gè)采購價(jià)。筆者以為，這種價(jià)聯(lián)動明顯排除、限制了合法的市場公開競爭。

       任何單個(gè)產(chǎn)品的成本，都由固定成本和變動成本組成。其中，固定成本與銷售數(shù)量有關(guān)；變動成本除車間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運(yùn)輸距離、該省該藥品的使用分散程度、該省的疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數(shù)量有關(guān)，很難不分省與省的不同情況一律一個(gè)價(jià)的“價(jià)聯(lián)動”。

       10 建立藥品貨款無法拖欠的機(jī)制

       國家已對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規(guī)定，但目前只有禁則還缺少罰則以及更細(xì)致的機(jī)制性的規(guī)定。

       十九大報(bào)告指出，“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制”。將“破除”改成“取消”，并加了“全面”，難度則在“全面取消”。公開合法的以藥養(yǎng)醫(yī)，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來為醫(yī)院籌集和墊付流動資金。

       近年來，全國醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品總欠款均在當(dāng)年主營收入的10%以上，在當(dāng)年利潤總額以上，拖欠天數(shù)在100天以上。應(yīng)當(dāng)采用醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接支付藥品費(fèi)用的方式，藥品企業(yè)提供藥品、醫(yī)院簽收確認(rèn)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

       這樣一來，錢不從醫(yī)院手上過，無論欠款不欠款、無論欠多少、無論欠多久，醫(yī)院都不會從中獲得經(jīng)濟(jì)利益上的好處，也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機(jī)會，不能也不需要拖欠，這是“減少流通環(huán)節(jié)、壓縮流通費(fèi)用、提升流通效率”的機(jī)制。

       醫(yī)院已經(jīng)通過零差率“破除”了藥品差價(jià)這個(gè)資金所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)，當(dāng)然更應(yīng)該“全面取消”拖欠藥品貨款這個(gè)資金占有使用權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)。

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